Ինչ է ներառված
Բժշկական ռեեստրը հիվանդի բժշկական պատմության եւ խնամքի համակարգված փաստաթղթեր է: Այն սովորաբար պարունակում է հիվանդի առողջության վերաբերյալ տեղեկություն (PHI), որը ներառում է նույնականացման տեղեկատվությունը, առողջության պատմությունը, բժշկական զննումները եւ բիլինգի տվյալները:
Բժշկական գրառումները ավանդաբար պահվում էին թղթային ձեւով, բաժինները բաժանող տախտակներով: Քանի որ տպագրված հաշվետվությունները գեներացվել էին, դրանք տեղափոխվել են ճիշտ էջանիշ: Էլեկտրոնային հիվանդի ռեկորդի գալուստով այս բաժինները դեռ կարող են հայտնաբերվել, սակայն որպես էլեկտրոնային գրառումների ներդիր կամ բաժին:
Հիվանդի դեմոգրաֆիա
Դեմքի թերթ, գրանցման ձեւ :
- Հիվանդի անունը
- Հասցե եւ հեռախոսահամարներ (տնային եւ բջջային)
- Էլեկտրոնային հասցե
- Սեռը, տարիքը, ծննդյան օրը եւ մրցավազքը (էթնիկ)
- Զբաղվելու եւ Գործատուի անունը, հասցեն եւ հեռախոսահամարը
- Ընտանիքի անունը եւ կոնտակտային տվյալները
- Արտակարգ իրավիճակի մասին տեղեկությունների դեպքում
Ֆինանսական տեղեկատվություն
- Ապահովագրական վճարողի անունը, հասցեն եւ հեռախոսահամարը
- Բաժանորդի անունը
- Քաղաքականության համարը
- Պատասխանատու կողմի անունը, հասցեն եւ հեռախոսահամարը
- Պատասխանատու կողմի գործատու, զբաղմունք եւ գործատուի հեռախոսահամար
- Հիվանդի փոխհարաբերությունը ապահովագրվածի նկատմամբ
Համաձայնության եւ թույլտվության ձեւերը
Վերաբերմունքը բուժման համար. Բուժման ցանկացած ընթացք, որն ավելի բարձր է, քան բժշկական ընթացակարգերը, բժիշկը պետք է հնարավորինս շատ տեղեկատվություն բացահայտի, որպեսզի հիվանդը կարողանա տեղեկացված որոշում կայացնել իր խնամքի վերաբերյալ: Այս տեղեկատվությունը պետք է ներառի.
- Ախտորոշում եւ վերականգնման հնարավորություններ
- Խորհուրդ է տրվում բուժման դասընթաց
- Բուժման մեջ ներգրավված ռիսկերը եւ օգուտները
- Ռիսկեր, եթե որեւէ բուժում չի ձեռնարկվում
- Հաջողության հավանականությունը, եթե բուժումը կատարվում է
- Վերականգնման մարտահրավերները եւ ժամանակի երկարությունը
Պարտատոմսերի նշանակում. Հիվանդը կամ երաշխավորը թույլատրում են իրենց առողջության ապահովագրական ընկերությանը վճարումներ կատարել ուղղակիորեն բժշկի, բժշկական պրակտիկայում կամ ստացված բուժման համար:
Տեղեկատվության ազատություն: Պաշտպանված առողջության մասին տեղեկատվությունը հրապարակելու վավեր թույլտվություն ներառում է `
- Ինքնության ստուգում, օրինակ `վարորդի լիցենզիա:
- Տեղեկատվության նկարագրությունը, որը պետք է օգտագործվի կամ բացահայտվի:
- Տեղեկությունը հրապարակելու լիազորված անձի կամ կազմակերպության անունը:
- Անձը կամ կազմակերպությունը, որը պետք է բացահայտի տեղեկատվությունը:
- Տեղեկատվության ազատման լիազորված անձի ստորագրությունը:
Բուժման պատմություն
- Գլխավոր բողոքներ
- Հիվանդության պատմություն
- Կենսական նշաններ
- Ֆիզիկական քննություն
- Վիրաբուժական պատմություն
- Մանկաբարձական պատմություն
- Բժշկական ալերգիա
- Ընտանիքի պատմություն
- Իմունիզացիայի պատմությունը
- Սովորությունները, ինչպիսիք են վարժանքը, դիետան, ալկոհոլը, ծխելը եւ թմրանյութերի օգտագործումը / չարաշահումը
- Զարգացման պատմություն
Առաջադիմության նշումներ
Առաջընթացի նշումներում ներառում են նոր տեղեկություններ եւ հիվանդների բուժման ժամանակ փոփոխություններ: Նրանք գրված են հիվանդի բուժման խմբի բոլոր անդամների կողմից: Ընթացքի մեջ նշվող տեղեկատվության մի մասը ներառում են.
- Հիվանդի ֆիզիկական եւ մտավոր վիճակի դիտարկումները
- Հանկարծակի փոփոխություններ հիվանդի վիճակում
- Կենսական նշաններ որոշակի ընդմիջումներով
- Սննդի ընդունումը
- Միզապարկ եւ աղիքային ֆունկցիա
Բժիշկների պատվերը եւ դեղատոմսերը
Հիվանդի հրամանները հիվանդի համար ստանալու են թեստավորում, ընթացակարգեր կամ վիրահատություն, ներառյալ բուժման թիմի այլ անդամների ուղղությունները:
Դեղորայքի եւ բժշկական պարագաների կամ սարքավորումների դեղատոմսերը հիվանդների համար տնային օգտագործման համար:
Խորհրդակցում
Հետազոտություններ բժիշկների խորհրդատվություններից եւ կարծիքներից:
Լաբորատոր զեկույցներ
Լաբորատոր փորձարկումների արդյունքների գրանցում:
Ռադիոլոգիական հաշվետվություններ
Ռադիոլոգիայի փորձարկումների արդյունքների գրանցում:
Բուժքույրական նշումներ
Բուժքույրերը նշում են բժշկի առանձին փաստաթղթեր, ներառյալ `
- Հիվանդի գնահատումը
- Գործընթացները
- Միջամտություն
- Գնահատում
Դեղորայքի ցուցակ
Դեղատոմս եւ դեղատոմսեր, ներառյալ դեղաչափը, ընդունման մեթոդը եւ ժամանակացույցը:
HIPAA Գաղտնիության գործողությունների ծանուցում
Այս ծանուցումը, ինչպես պահանջվում է HIPAA գաղտնիության կանոնը , հիվանդներին հնարավորություն է տալիս տեղեկացնել իրենց գաղտնիության իրավունքի մասին, քանի որ վերաբերում է նրանց պաշտպանված առողջության վերաբերյալ տեղեկություններին (PHI):
Յուրաքանչյուր բժշկական գրասենյակ պատասխանատվություն է կրում իրենց հիվանդների համար, դաշնային օրենքով, իրենց անձնական առողջության մասին տեղեկատվությունը պահելու համար անձնական եւ անվտանգ: Պացիենտի առողջության մասին տեղեկությունները առանց թույլտվության բացատրությունները համարվում են HIPAA- ի գաղտնիության կանոնների խախտում: Հատուկ գաղտնիության խախտումների մեծ մասը պայմանավորված չէ վնասակար մտադրությամբ, բայց պատահական կամ անփույթ է կազմակերպության կողմից:
- Մշակել անվտանգության անվտանգության պաշտոնական համակարգը, ներառյալ քաղաքականության եւ ընթացակարգերի մշակումը, ներքին աուդիտը, արտակարգ իրավիճակների պլանը եւ այլ երաշխիքներ `բժշկական անձնակազմի համապատասխանության ապահովման համար:
- Մուտքի թույլտվությունների ստուգման, սարքավորումների վերահսկման եւ այցելուներին վարելու քաղաքականություն մշակել:
- Մշակել եւ ապահովել փաստաթղթեր, ներառյալ հրահանգներ, թե ինչպես ձեր բժշկական գրասենյակը կարող է օգնել PHI- ին պաշտպանելու համար (օրինակ, համակարգչից դուրս գալուց առաջ այն չկողմնորոշված լինելու դեպքում):
- Ստեղծեք եզակի օգտագործողի նույնականացում, ներառյալ գաղտնաբառերը եւ PIN համարները: