Ապահովագրողները ներդրումներ են կատարել, որպես ծախսերի խնայողություն
Մեզանից շատերը օգտագործվում են այն գաղափարի, որ մասնավոր առողջության ապահովագրության ծրագրերը մատակարարող ցանցեր են: Ապահովագրական փոխադրողները համաձայնության են գալիս կոնկրետ բժիշկների եւ հիվանդանոցների հետ պայմանագրեր կնքել մատակարարների ցանցի ստեղծման համար, եւ, ընդհանուր առմամբ, քաղաքականություն իրականացնողները պետք է խնամք ունենան ցանցային պրովայդերներից (հանրային պլաններ, Medicaid- ը եւ Medicare- ը նույնպես ունեն մասնակցող պրովայդերներ, շատ պրովայդերներ մասնակցում են Medicare- ի հետ եւ թեեւ շատերը ընդունում են Medicaid- ը, բժիշկների մեծ մասը անում են Medicaid- ը):
PPO- ները, ընդհանուր առմամբ, թույլ են տալիս հիվանդներին տեսնել ցանցից դուրս պրովայդերներ, սակայն ցանցից դուրս առավելագույնը կարող է ավելի բարձր լինել, քան ցանցային խնամքի համար նախատեսված սահմանները: PPO- ները սովորաբար կրկնապատկում են ցանցից դուրս ստացած խնամքի առավելագույն չափը, չնայած որ այն ավելի հաճախ տարածվում է PPO- ների համար `ցանցից դուրս խնամքի համար անսահմանափակ out-of-pocket maximums (այսինքն, եթե դուրս եք գալիս ցանցից , կարող է լինել ոչ մի գլխարկ, թե որքան պետք է վճարեք ծախսերի ձեր մասի համար):
HMOs- ը եւ EPO- ն սովորաբար պահանջում են հիվանդներին օգտագործել ցանցային պրովայդերներ եւ ընդհանրապես չեն ներառում ցանցից դուրս խնամք, եթե դա արտակարգ իրավիճակ է:
Tiered Networks- ը
Tiered ցանցերը հավաքել են ազգային ուշադրությունը 2015 թ. Աշնանը, երբ Հորիզոն Blue Cross Blue Shield- ը գլորում է դուրս եկած ցանցից, Omnia- ն նախատեսում է Նյու Ջերսիում: Իլինոյս նահանգի Լինքոլն Քլինթոնի (ACA- ի կողմից ստեղծված CO-OP) երկրում նույնպես օգտագործվում է երկկողմանի ցանցեր, եւ դրանք հասանելի են անհատական եւ խմբային շուկայում շատ այլ ոլորտներում:
Իրականում, աստիճանավորված ցանցերը հնարավորություն են տալիս առողջապահական ապահովագրական կրիչներին պահպանել իրենց ընդհանուր ցանցը համեմատաբար մեծ, իսկ շատ անդամներ արդյունավետորեն սահմանափակելով շատ ավելի փոքր ցանց, բայց ընտրությունը մինչեւ անդամ է:
Միակողմանի ցանցի միջոցով անդամները վճարում են ավելի ցածր դուրս գրպանի ծախսեր, երբ նրանք գտնում են, որ մատակարարը վերին ցանցի թատերաբեմում է:
Նրանք ազատ են տրամադրված մատակարարներին ցածր ցանցի մակարդակում, բայց նրանք վճարում են ավելի շատ, եթե նրանք անում են:
ACA- ի սահմանաչափերը դուրս են գրվել, եթե հիվանդը ընտրում է ցանցում գտնվող մատակարարին տեսնել, բայց ոչ թե վերին աստիճանի: Քանի դեռ պրովայդերը պլանի ցանցում է, հիվանդի ծախսերը, ըստ էության, առողջապահական նպաստների համար տարվա ընթացքում չեն գերազանցի ACA- ի սահմանը (2016 թ., Այն համարժեք է 6,850 դոլար, իսկ ընտանիքի համար `13,700 դոլար, 2017 թ. , մեկ անձի համար աճել է 750 դոլար, իսկ ընտանիքի համար `14.300 դոլար :
Եվ պլանը կարող է միեւնույն գումարը դուրս բերել գրեթե ամենատարածված բանկերից `ցանցի առաջատար մատակարարներից ստացված ծառայությունների համար (այստեղ օրինակ է Նյու Ջերսիում գտնվող Հորիզոն Blue Cross Blue Shield- ից մի օրինակ, անկախ նրանից, թե արդյոք հիվանդները օգտագործում են թիրախային կամ տասներկու պրովայդերներ, տարեկան գրեթե ամենաքիչը գրեթե նույնն է):
Սակայն բարձրաստիճան մատակարարները ընտրում են ավելի քիչ վճարողներ, որոնք ամեն անգամ խնամքի համար ստանում են ծախսեր (օրինակ, $ 15-ի փոխարեն, $ 30-ի դիմաց բժիշկ տեսնելը կամ բժիշկը տեսնելու համար բժիշկ տեսնելու համար: վճարել նվազեցման եւ համաֆինանսավորման, կամ ոչ նվազեցման փոխարեն փոխհատուցվող $ 2,500): Հիվանդների համար, ովքեր տարվա ընթացքում չեն հասնում ծրագրի պլանավորումը, առավելագույն խրախուսում է ցանցի բարձր մակարդակի բժիշկների եւ հիվանդանոցների օգտագործումը:
Tiered ցանցերը նոր չեն
Տիեզերացված ցանցերը նոր չեն, նրանք նախորդում են ACA- ին եւ վաղուց արդեն վաղուց են եղել առողջապահական ծրագրերի օգտագործման ռազմավարություններից մեկը `բարձրացնելով ծախսերը: Հորիզոն ԲԿԲՍ-ի Omnia պլանը Նյու Ջերսիում կազմում է մոտ 15% -ից ավելի թանկ, քան համադրելի Հորիզոն պլանները, որոնք չեն օգտագործվել 2015 թ. Զարմանալի չէ, որ ցանցային ծրագրերի գծով ցածր պարգեւավճարները գրավիչ են սպառողների եւ գործատուների համար:
Որոշելով Tiers- ը
Առողջության ապահովագրողները կարող են օգտագործել մի շարք չափանիշներ `որոշելու համար, թե որ բժիշկներն ու հիվանդանոցներն են ավարտվում, ինչ աստիճանի: Ընդհանուր առմամբ, օգտագործվում են որակի եւ ծախսերի արդյունավետության վարկանիշները, թեեւ բարձրաստիճան պրովայդերները նույնպես համաձայն են ընդունել առողջապահական ապահովագրողից ավելի ցածր փոխհատուցման դրույքաչափեր, առեւտրում այն փաստի համար, որ նրանք գրեթե անկասկած կստանան ավելի բարձր պասիվ ծավալի `որպես բարձրաստիճան մատակարար:
Սակայն կարող է լինել հակասություն, երբ պարզ չէ, թե ինչ չափանիշների կրիչները օգտագործում են որոշելու, թե որ բժիշկներն ու հիվանդանոցները կավարտվեն բարձրացված բարձունքում: Նյու Ջերսիում օրենսդիրները ներգրավվել են, եւ մի քանի օրենսդրություն է ներկայացվել, որոնք ուղղված են երկկողմանի ցանցերի եւ թափանցիկության խնդրին, թե ինչպես են պրովայդերները հանձնարարվում տարանջատել: Պետական հիվանդանոցների կեսը հորիզոն BCBS- ի Omnia ցանցի դիզայնի ներքո ավարտվեց տասներորդ (այսինքն, ոչ նախընտրելի թեքահարթակ), եւ նրանք հասկանալիորեն դժգոհ են դրա վրա:
Փաստաբանները եւ սպառողների պաշտպանները նույնպես մտահոգված են, որ ոչ նախընտրելի հիվանդանոցները կարող են հանգեցնել հիվանդի կրճատման հետեւանքով տառապող ֆինանսական կորուստների (քանի որ հիվանդները կընտրեն աստիճանանոց մեկ հիվանդանոց, որպեսզի օգտվեն ստորին գրպանից դուրս ծախսերից) , եւ դա, իր հերթին, կարող է վնասել սպառողներին, ովքեր ապրում են այդ 2-րդ հիվանդանոցների մոտ, մասնավորապես, երբ հիվանդանոցները «անվտանգության ցանց» հիվանդանոցներ են, որոնք սովորաբար տեսնում են ցածր եկամուտ ունեցող եւ անաշխատունակ հիվանդների զգալի ծավալի: