Պրոտոնային ճառագայթային թերապիա շագանակագեղձի քաղցկեղի դեմ

Պրոտոնային ճառագայթումը շագանակագեղձի քաղցկեղի բուժման համար ճանաչելի դառնում է ճառագայթման ուժեղացված տեսակ: Մարդիկ, որոնք մտադիր են պրոտոնային ճառագայթներ մտածել, պետք է համեմատեն եւ հակադրեն այն բոլոր ճառագայթների հետ, որպեսզի պարզեն, թե արդյոք պրոտոնային թերապիան ձեռնտու է նրանց համար, հաշվի առնելով դրանց կոնկրետ հանգամանքները:

Պրիտոնային ճառագայթման ամբողջական ընթացքը պահանջում է շաբաթական հինգ բուժում շարունակել ութ կամ ինը անընդմեջ շաբաթ:

Յուրաքանչյուր այցի ընթացքում հիվանդները տեղակայված են պրոտոնների անտեսանելի ճառագայթների դիմաց, որոնք ուղղված են շագանակագեղձի գլխին:

Պրոտոնն ընդդեմ Ֆոտոնի ճառագայթման

Proton- ի ճառագայթումը տարբերվում է ճառագայթման այլ տեսակից, որոնք հիմնված են ֆոտոնների վրա: Ֆոտոնային ճառագայթումը գալիս է երեք տեսակի `ինտենսիվության մոդուլացված ճառագայթային թերապիա (IMRT), ռադիոակտիվ սերմերի ճառագայթում (brachytherapy) եւ ստերէտակտիկ մարմնի ճառագայթային թերապիա (ՎԲՌՏ): Երբեմն օգտագործվում է brachytherapy- ի համադրությունը ճառագայթման մյուս տիպերից մեկի հետ համատեղ:

Ճառագայթման բոլոր տեսակները արդյունավետ են, արդյունքում քաղցկեղի բջիջների մահը: Բոլորը կարող են պոտենցիալ առաջ բերել կողմնակի բարդություններ, եթե ճառագայթումը հարվածում է հարակից օրգաններին, ինչպիսիք են միզապարկը, rectum եւ urethra:

Էրեկտիկական դիսֆունկցիայի ռիսկը

Առայժմ փորձագետները չեն կարողանում համաձայնվել, որ ռադիացիոն մի տեսակ հետեւողականորեն արտացոլում է բոլոր մյուսները: Այնուամենայնիվ, կախված հիվանդների առկայության տարբեր իրավիճակներից, թերապիայի մեկ ձեւը կարող է ունենալ առավելություններ մյուսների նկատմամբ:

Բոլոր տարբերակները, երբ փորձառու բժիշկները մատուցում են, հասնում են լավ բուժման ցուցանիշներին եւ ունեն համեմատաբար քիչ մշտական ​​կողմնակի բարդություններ, բացառությամբ erectile dysfunction (ED) ռիսկի:

Մշտական ​​ED- ը, որը հանդիսանում է ED- ն, որը չի պատկանում Viagra- ին կամ նմանատիպ դեղամիջոցներին, մոտ 50 տոկոս է, ճառագայթման բոլոր տեսակների հետ:

Ռիսկը բարձր է ավելի բարձր տարիքի տղամարդկանց եւ տղամարդկանց, նախնական սեռական խանգարումներով: Կրտսեր տղամարդկանց ռիսկը ցածր է եւ սեռական օրգանիզմը նախորդում է լավ: Ռադիոհաղորդիչ ED- ի բուժումը արդյունավետ է, բայց անբնական է, եւ պահանջում է կամ պրոտթագլանդին ներարկումը ներթափանցում կամ վիրահատական ​​տեղադրված պրոթեզային իմպլանտի մեջ:

Ստորին գիծը, թեեւ ճառագայթումից հետո ED- ը տարածված է, այն համարվում է որոշիչ գործոն `մեկ այլ տեսակի ճառագայթման ընտրության հարցում: Դա այն է, որ ED- ի ռիսկը նույնն է ճառագայթման բոլոր տեսակների հետ: Ճառագայթման տարբերակների համեմատությունը, հետեւաբար, կախված է այլ գործոններից, ինչպիսիք են բուժման տեմպերը եւ միզապարկի կամ ռեկուսային խնդիրների առաջացումը:

Ռեկտալային այրվածքների ռիսկը

Պատմականորեն, օգտագործելով հին ճառագայթման տեխնոլոգիան, ճառագայթներից ստացվող այրվածքները տարածված էին եւ հնարավոր կործանարար: Այժմ այս ժամանակակից դարաշրջանում, նպատակաուղղվածության ավելի լավ մեթոդների շնորհիվ, լուրջ արձակված այրվածքներ դարձել են շատ հազվադեպ: Ներկայումս ռադիացիոն բոլոր չորս տեսակները (պրոտոնային ճառագայթումը, IMRT, brachytherapy եւ SBRT) ունեն համեմատաբար նման (1-ից 2 տոկոս) երկարաժամկետ ռեկուկային խնդիրներ:

Այս հավաստիացմանը կան երկու բացառություններ: Նախ, ՎԲՌ-ի բոլոր ուսումնասիրությունները, բայց ոչ բոլորը, ենթադրում են, որ այն կարող է ունենալ ավելի մեծ ռիսկային այրվածքներ, քան մյուս երեք տարբերակները `ռիսկ 3-ից 4 տոկոսի սահմաններում:

Երկրորդ բացառությունը «հին» պրոտոնային ճառագայթումն է: Ավելի հին պրոտոնային սարքավորումն ապահովում է ճառագայթման ավելի լայն ճառագայթներ, ինչը ավելի հավանական է, որ ճառագայթումը «գերազանցում» է ռեկտարին: Ժամանակակից պրոտոնային ճառագայթումը, որը կոչվում է ինտենսիվության մոդուլացված պրոտոնային թերապիա (IMPT), մատուցվում է փոքր մատիտ ճառագայթով, որը շատ նման է IMRT- ի մատակարարման տեխնոլոգիայի տեսակից: Թե IMPT- ը, թե IMRT- ն կարող են ստեղծել «կորի» ճառագայթային դաշտ, որը կարող է ձեւավորվել ավելի սերտորեն շաղախների գեղձի սֆերային սահմաններում: Սա հանգեցնում է ավելի քիչ ճառագայթման ավելացմանը եւ, հետեւաբար, ռեկուսային վնասների ավելի ցածր ռիսկի:

Գել, որը խանգարում է ռեկտալին

Կյանքի երկարատեւ արձակված այրվածք հազվադեպ է, բայց դա կարող է շատ նսեմացնել, հանգեցնելով ցավ, արյունահոսություն եւ ռեկուսական հսկողության կորուստ: Հեղափոխական տեխնոլոգիան, որը կոչվում է SpaceOAR մեծապես նվազեցնում է ռեկտում լուրջ այրման վտանգը: SpaceOAR- ի հիդրոգլիդը ներարկում է շագանակագեղձի եւ պատի պատի միջեւ եւ մնում է ճառագայթման ամբողջ ընթացքում: The hydrogel շարժվում է պատահական պատը հեռու շագանակագեղձի գեղձի եւ դուրս ճառագայթման դաշտում: Այսպիսով, ճառագայթման վտանգը ռեկտում այրվում է գրեթե վերացված:

Ռադիացիոն-իդեալական սիբիրախտի առաջացման վտանգը

Սրտանոթային խնդիրները ճառագայթումից հետո ներառում են ցավը, սրտխառնոց հրատապությունը եւ գիշերը հաճախակի արթնանալու համար: Ճառագայթումից հետո ախտանիշների ռիսկը մեծանում է տղամարդկանց շրջանում առաջացած խնդիրներ ունեցող եւ տղամարդկանց մոտ, հատկապես շագանակագեղձի խանգարումներ ունեցող տղամարդկանց մոտ:

Սրտի խնդիրներ առաջացնող վտանգը նույնպես ավելանում է, երբ օգտագործվում են սերմերի իմպլանտանտներ: Դա այն է, որ սերմացուով ստացված ճառագայթման ընդհանուր դոզանն ավելի բարձր է: Ուրթրա, որովայնի միջով անցնում է միզապարկից դեպի արտաքին տարածքը, որովայնի միջով անցնում է շագանակագեղձի միջով: Հետեւաբար, ճառագայթման ընթացքում ժամանակավոր գրգռումը եւ ճառագայթման անմիջապես հետո բոլոր տարբերակներում տարածված է:

Վիրահատական ​​երկարատեւ ախտանշանները տեղի են ունենում 10 տոկոսով կամ սեռական իմպլանտներ ունեցող տղամարդկանցից: Երկարաժամկետ վիրուսային ախտանշանները կարող են առաջանալ նաեւ այլ տարբերակների դեպքում, սակայն հիվանդների 5 տոկոսից պակաս, ենթադրելով, որ նրանք չունեն չափազանց մեծ խցուկներ կամ առաջացող առաջացող խնդիրներ: Այս երկարատեւ միզապարկի ախտանշաններին հակազդելու դեղերը միայն մասամբ արդյունավետ են: Երկարաժամկետ ախտանիշների միտում կա, որ դանդաղ բարելավվի, չնայած մի քանի տարիների ընթացքում զգալի բարելավում չի կարող առաջանալ:

Ընդհանուր առմամբ, վերը նշված անչափահաս բացառություններից բացի, նյարդային եւ մաշկի կողմնակի բարդությունների ռիսկը բոլորովին տարբերվում է բոլոր ընտրանքներից: Սա հանգեցնում է մեզ բուժման տոկոսադրույքներին, որոնք տարբերվում են հիվանդի քաղցկեղային բեմից: Ճառագայթման թեկնածուներ ունեցող տղամարդկանց մոտ հայտնաբերվել է շագանակագեղձի քաղցկեղի երկու լայն փուլ `« բարձր ռիսկային եւ միջանկյալ ռիսկ »:

Ռադիացիոն բարձր ռիսկի շագանակագեղձի քաղցկեղի համար

Քանի որ ավելի բարձր ուսումնասիրություններ գոյություն ունեն բարձր ռիսկի համար, բուժման ընտրությունը ավելի հակասական է, քան այն միջանկյալ ռիսկի համար: Բարձր ռիսկով տղամարդիկ բնութագրվում են առնվազն մեկը.

• A Gleason դասարանի 8 կամ ավելի բարձր դասարան
• PSA- ի արյան մակարդակը գերազանցում է 20-ը
• Արգանդի ռեկուսային քննություն, որը ցույց է տալիս շագանակագեղձից դուրս գտնվող մեծ ուռուցք կամ քաղցկեղ

Բարձր ռիսկային հիվանդության դեպքում փորձագետները խորհուրդ են տալիս «բոլոր դուրս» թերապեւտիկ մոտեցումը: Ինչպես նշվեց վերը, սերմերի ճառագայթումը ապահովում է ճառագայթման բարձր դոզան, մյուս տարբերակների համեմատ: Ավելի բարձր դոզան բարելավում է բուժումը: ASCENDE-RT- ի կլինիկական հետազոտությունը կոչված մեծ ուսումնասիրություն հաստատում է այս նախադրյալը: Հետազոտությունը հեռանկարային կերպով համեմատել է IMRT- ի հետ միայն IMRT- ի հետ եւ սերմերի իմպլանտի հետ: Սերմերի եւ ԱՄՌՏ-ի համադրությունը հանգեցրել է միայն 20% -ով բարձր բուժման ցուցանիշին `միայն IMRT- ով բուժման համեմատ: Այսպիսով, կոնսենսուսն այն է, որ IMRT- ի հետ համատեղ սերմերի ճառագայթումը բարձր ռիսկային հիվանդություն ունեցող տղամարդկանց ճառագայթման լավագույն տեսակը է:

Քանի որ ժամանակակից պրոտոնային թերապիայի (IMPT) եւ IMRT- ի միջեւ առկա են շատ նմանություններ, հավանական է, որ փոխարինեն IMPT- ը (գումարած սերմերը) IMRT- ի եւ սերմերի համար `բարձր ռիսկային հիվանդությամբ տղամարդկանց համար: Այնուամենայնիվ, նման փոխարկելիությունը երբեք չի հաստատվել կլինիկական փորձարկումների ժամանակ: Թերեւս այս թերությունը մասամբ փոխհատուցվում է որոշ ֆիզիկական առավելություններով, որոնք հայտնի են պրոտոնների հետ կապված ֆոտոնների համեմատ: Հակատանկային էներգիան պրոտոնային փնջով փոխանցվում է շագանակագեղձի վրա, նվազեցնել ճառագայթների հեռավոր կողմում նորմալ հյուսվածքի ճառագայթման ազդեցությունը:

Ի հակադրություն, ֆոտոնային ճառագայթումը անցնում է ուղիղ մարմնի միջով, մարմնի ավելի մեծ քանակի ճառագայթման բացահայտմամբ: Արեգակնային ճառագայթման պրոտոնային ճառագայթման օգտագործման հիմնական փաստարկը հիմնված է այս նախադրյալի վրա, որ ճառագայթման ենթարկված նորմալ մարմնի հյուսվածքների քանակությունը նվազում է:

Ռադիացիան միջանկյալ ռիսկային շագանակագեղձի քաղցկեղի համար

Միջանկյալ ռիսկային հիվանդությամբ ընտրության ավելի ճկունություն կա: Լավ արդյունքներ են արձանագրվել բոլոր ընտրանքներով: Այնուամենայնիվ, շատ փորձագետներ սկսում են միջանկյալ ռիսկի բաժանել բարենպաստ եւ անբարենպաստ ենթատիպերին: Օգտագործելով այս համակարգը, բարենպաստ ենթահամակարգով տղամարդիկ պետք է բավարարեն բոլոր հետեւյալ չափանիշները.

• Gleason 3 + 4 (Gleason 4 + 3- ի փոխարեն)
• Քաղցկեղը պարունակում է միայն երկու կամ երեք բիոպսի միջուկներ
• PSA- ի արյան մակարդակը `տասից պակաս
• Եթե բժիշկը նոդուլ է զգում, դա փոքր է եւ պարունակում է

Բարենպաստ միջանկյալ ռիսկով բոլոր տարբերակները, սերմերը, ՎԲՌԸ, IMRT- ն եւ պրոտոն (IMPT) ճառագայթումը, խելամիտ կլինեն: Օրինակ, մոտ 60 սմ-ից մինչեւ 80 սմ առաջատար շագանակագեղձի տղամարդկանց կամ տղամարդկանց, ովքեր նախորդող սրտային ախտանիշները գերազանցող աստիճանում ունեն, սերմերի ճառագայթման հետ կապված ավելի երկար ռիսկի են ենթարկվում եւ պետք է հավանաբար ընտրեն ՎԲՌ-ի, IMRT- ի կամ IMPT- ի . Եթե ​​SpaceOAR- ի հիդրոգլիալը օգտագործվում է վնասակար վնասների ռիսկերը պաշտպանելու համար, ՎԲՌԾ-ն գրավիչ ընտրություն է IMRT- ի եւ պրոտոնային ճառագայթման նկատմամբ, քանի որ պահանջվող բուժման այցերի թիվը շատ ավելի քիչ է ՎԲՌ-ի հետ IMRT- ի եւ պրոտոնային թերապիայի համեմատ:

Անբարենպաստ միջանկյալ ռիսկի շագանակագեղձի քաղցկեղը պահպանում է միջանկյալ ռիսկի առանձնահատկությունները (Gleason 7, PSA 10-ից մինչեւ 20 կամ չափավոր շագանակագեղձի նոդուլ), սակայն չի համապատասխանում վերը նշված առավելագույն չափանիշներին բարենպաստ միջանկյալ ռիսկի համար: Օրինակներ են `Gleason 4 + 3, տղամարդկանց ավելի քան մեկ միջանկյալ ռիսկի գործոնով եւ քաղցկեղ պարունակող բազմաթիվ բիոպսի միջուկ ունեցող տղամարդկանց: Այս գործոնները ցույց են տալիս, որ հնարավոր է ագրեսիվ հիվանդություն: Հետեւաբար, բուժումը պետք է լինի IMRT- ի (կամ IMPT- ի) համադրություն եւ սերմերի իմպլանտացիա: Այս մոտեցումը կարող է թվալ նույնը, ինչ վերը նշված է բարձր ռիսկային հիվանդության համար: Այնուամենայնիվ, կա մի մեծ տարբերություն `հորմոնալ թերապիայի ձեւը:

Հորմոնալ թերապիան պահանջվում է բոլոր տղամարդկանց ճառագայթման համար, բացառությամբ տղամարդկանց միջամտության ռիսկի: Սովորաբար, Lupron- ը կամ Lupron- ի նման դեղամիջոցը սկսվում են ճառագայթման երկու ամիս առաջ եւ շարունակվում են ճառագայթման ընթացքում: Անբարենպաստ միջանկյալ ռիսկով տղամարդիկ շարունակում են հորմոնալ թերապիան ընդամենը 6 ամիս: Բարձր ռիսկով տղամարդիկ շարունակում են երկար մնալ, դադարեցնելով 18 ամսից հետո: New England Journal of Medicine- ում հրապարակված ազդեցիկ ուսումնասիրության մեջ նշվում է նաեւ, որ Zytiga կոչվող հորմոնալ թերապիայի ավելի ուժեղ տեսակը պետք է իրականացվի Lupron- ի հետ բարձր ռիսկով տղամարդկանց համար:

Պրոտոն թերապիայի առավելություններն ու թերությունները

Proton- ի ճառագայթումը կարող է ներկայացնել IMRT- ի աստիճանական բարելավումը, պայմանավորված ռադիացիայի շրջապատող նորմալ մարմնի հյուսվածքների նվազեցման շնորհիվ: Հետեւաբար, վերը նկարագրված դեպքերում, որտեղ IMRT- ը սովորաբար կքննարկվի, տղամարդիկ կարող են նախընտրել ընտրել IMRT- ի պրոտոնային ճառագայթումը: ՀԴՄ-ի նկատմամբ պրոտոնային ճառագայթման կանխարգելիչ առավելությունները մնում են տեսական եւ կլինիկականորեն անաչառ: Ոչ մի ղեկավար չի ղեկավարելու հետազոտություններ, համեմատելով IMRT- ը եւ պրոտոնային ճառագայթումը:

Պրոտոնային ճառագայթման հետ կապված թերությունները կապված են դրա բարձր արժեքի հետ, եւ այն փաստը, որ ոչ բոլոր ապահովագրական ծրագրերը ներառում են պրոտոնային ճառագայթումը: Բացի դրանից, համեմատաբար քիչ կենտրոններ կան պրոտոնային ճառագայթման պրոցեսում, ուստի աշխարհագրական անհարմարությունը կարող է լինել հիմնական գործոն, հաշվի առնելով, որ բազմաթիվ այցելություններ պահանջվում են 5-9 շաբաթվա ընթացքում:

Շագանակագեղձի քաղցկեղի բուժման համար տղամարդիկ պետք է իրենց տնային աշխատանքները կատարեն: Ճառագայթման կողմնակի ազդեցությունները կարող են անշրջելի լինել: Օպտիմալ ճառագայթման ընտրությունը տարբերվում է հիվանդի հանգամանքներից: Շատ գործոններ պետք է հաշվի առնել, երբ ճառագայթումը նախատեսված է:

> Աղբյուրներ.

> James, ND եւ այլն: «Աբիրաթերոնը շագանակագեղձի քաղցկեղի դեմ, նախկինում հորմոնալ թերապիայի հետ կապված»: New England Journal of Medicine (2017 թ.):

> Morris, JW, եւ այլն: «Անդրոգենային ճնշումը, որը բաղկացած է ընտրովի նոլային եւ դոզայի հետ բարձրացրած ճառագայթային թերապիայի հետ (ASCENDE-RT Trial). Վերլուծության համար գոյություն ունեցող վերջնական կետերի վերլուծությունը, ցածր դոզա-փոխադրման բշտիկային թերապիայի խթանման համեմատ, բարձր եւ միջանկյալ ռիսկային շագանակագեղձի քաղցկեղը »: Ռադիացիոն օնկոլոգիայի միջազգային ամսագիր * Կենսաբանություն * Ֆիզիկա 98.2 (2017): 275-285:

> Զելֆսկի, Մ.Ջ., եւ այլն: «Շագանակագեղձի քաղցկեղի ռադիոթերապեւտից հետո Էրեկտիլ դիսֆունկցիայի հիվանդների մոտ բերանի սիլդենաֆիլի արդյունավետություն»: Ուրոլոգիա 53.4 (1999): 775-778: