Վերջին 15 տարիների ընթացքում, ժամանակակից մտածելակերպը, թե ինչպես վարվել շագանակագեղձի մետաստազների վաղ փուլերում, փոխվել է: Տարբեր ուսումնասիրություններ ցույց են տալիս, որ վաղ փուլային մետաստազներով հիվանդների փոքրամասնությունը չունեն տարածված մանրադիտակային մետաստազա, ինչպես նախկինում հավատում էր: Հետեւաբար, հինգ մետաստազներից պակաս տղամարդկանց փոքրամասնությունը դեռեւս բուժվում է ագրեսիվ թերապիայի միջոցով, օգտագործելով ճառագայթումը կամ վիրահատությունը `մետաստազների վերացման համար:
Oligometastases
Հնարավորությունը, որ դեռեւս մկանային հիվանդության հետ կապված որոշ հիվանդներ դեռեւս բուժելի են, կոչվում են օլիգաչափաստազ: Օլիգոմետաստացաների անկայունությունը արդեն ապացուցված է քաղցկեղի տարբեր տեսակների, ներառյալ թոքերի քաղցկեղը, կոլոնը, մելանոմը եւ շագանակագեղձը: Որոշ ֆիզիկական անձինք, որոնց մետաստազները վիրաբուժության կամ ճառագայթման հետ կապված են եղել, երկարաժամկետ հեռանկարներ են անցել (այս շարքի II մաս):
Իրականում դա բավականին հեշտ է վարվել նոդալի կամ ոսկորային մետաստազների փոքր քանակի բուժման համար: Ճառագայթումը սովորաբար ավելի հեշտ է, քան վիրահատությունը, սակայն քաղցկեղային ավշային հանգույցները կարող են հնարավոր շարժական լինել վիրահատության միջոցով: Սահմանափակող գործոնն այն հուսահատության այն փաստն է, որ բուժումը կարող է ապարդյուն լինել, եթե չճշտված միկրո metastases գոյություն ունենան: Եթե վերջին սցենարը տեղի է ունենում, ապա քաղցկեղը կվերսկսի գիծը, երբ միկրո metastases- ը բավականաչափ մեծանում է, հայտնաբերելու համար:
Մյուս մտահոգությունն այն է, որ բուժման եղանակով առաջացած կողմնակի ազդեցությունները ռիսկի են ենթարկվում:
Այնուամենայնիվ, երբ ճառագայթումը հմտորեն օգտագործվում է, եւ միայն մի քանի կետեր են բուժվում, կողմնակի ազդեցությունները սովորաբար փոքր են: Առավելագույնը 4 կամ 5 կետերը պետք է բուժվեն: Ավելի մեծ քանակությամբ մետաստազների դեպքում, միկրո metastases ունենալու հավանականությունը բարձր է: Մյուս մտահոգությունն այն է, որ ոսկրային մետաստազների բուժումը կարող է խաթարել ոսկրածուծի ֆունկցիան, որն այնտեղ է, որտեղ գտնվում է իմունային համակարգը:
Ուստի, ոսկրերի լայն ճառագայթումը, հետեւաբար, շատ վատ գաղափար է: Այնուամենայնիվ, եթե բուժվող ոսկրածուծի տարածքը փոքր է, իմունային համակարգի երկարատեւ ազդեցությունը պետք է լինի աննշան:
Oligometastases- ը պոտենցիալ բուժելի է, սակայն մենք չենք կարող կանխորոշել, թե որ օլիգոմետրատիկ հիվանդները բուժվելու են ագրեսիվ թերապիայի հետ: Թեեւ օլիգոմետրատիկ հիվանդության հետ կապված տղամարդկանց մեծամասնությունը լիովին հեռանում է, սակայն դրանցից միայն փոքրամասնությունը մնում է մշտապես մնալով: Հետեւաբար, գոյություն ունեցող տեխնոլոգիայի ներկայիս վիճակի հետ, բուժելի օլիգոմետաստազուրկ տղամարդկանց բուժելու միակ միջոցը բուժումը պետք է լինի բոլորին, ով պոտենցիալ թեկնածու է:
Օլիգոմետաստների բուժման համար արձանագրությունները հենվում են ճառագայթման կամ վիրաբուժության վրա, հիվանդության բոլոր տեսանելի վայրերը վերացնելու համար: Կարելի է դիտարկել ինչպես ինտենսիվ մոդուլացված ճառագայթային թերապիան ( IMRT ), այնպես էլ ստերեոտակտիկական մարմնի ճառագայթային թերապիա (ՎԲՌՏ): IMRT- ը սովորաբար օգտագործվում է բուժելու օլիգոմետաստների, որոնք գտնվում են ավշային հանգույցներում, իսկ ՎԲՌ-ն ոսկրային մետաստազների բուժման համար ավելի գործնական (եւ, հնարավոր է, ավելի արդյունավետ) տարբերակ է: IMRT- ն տրվում է փոքր չափաբաժիններով 6-8 շաբաթվա ընթացքում, մինչդեռ ՎԲՌ-ն օգտագործում է ավելի մեծ դոզա, որը վարվում է ավելի քիչ նստաշրջաններում եւ սովորաբար ավարտվում է 2 շաբաթվա ընթացքում:
ՎԲՌ-ի բարձրացված արդյունավետությունը կարող է պայմանավորված լինել այն հանգամանքով, որ կարճ ժամանակահատվածում կիրառվող ճառագայթման բարձր դոզաները առաջացնում են բորբոքային ռեակցիա, որը խթանում է հիվանդի իմունային համակարգը:
Բացարձակ ազդեցություն
ՎԲՌ-ն ցուցադրվել է ակտիվացնել ինչպես բնության, այնպես էլ ադապտիվ իմունային պատասխանները: Ուսումնասիրությունները ցույց են տվել, որ անգամ ուռուցքների ճառագայթման մեկ միասնական դոզայի հետ միասին քաղցկեղի լիմֆատիկայում գոյություն ունի T- բջիջների պրիմինգ ազդեցություն: Այս T-cell- ի արձագանքը կարող է առաջացնել իմունային միջամտությամբ հակաթմրամային օգուտ, որի ընթացքում հիվանդի իմունային համակարգը կարող է հարված հասցնել քաղցկեղի մարմնի այլ մասերում:
Օգտագործելով ճառագայթումը մի վայրում, որը հանգեցնում է քաղցկեղի կրճատմանը մարմնի մեկ այլ տարածքում, կոչվում է «Բացարձակ ազդեցություն»:
Lupron- ի օգտագործմամբ հորմոնալ թերապիան հաճախակիացնում է ճառագայթումը `հակաբեղմնավորման ազդեցությունը բարելավելու համար: Lupron- ը հնարավոր է իրականացնել երկու բան. Նախ, այն ուժեղացնում է ճառագայթման սպանդի ազդեցությունը: Երկրորդ, այն շրջանառվում է արյան միջոցով, երբ այն կարող է շտկել վաղ փուլում մանր-մետաստազային հիվանդություն (Adjuvant chemotherapy with Taxotere, որը նույնպես շրջանառվում է արյան միջոցով, միկրո-մետաստատային հիվանդությանը հարձակվելու համար):
Արդյունքները `օգտագործելով ՎԶԵԲ-ը
Ես վերանայեցի որոշ ֆոնային տեսություններ, թե ինչպես վարվելակերպի ստանդարտ հիվանդություն, երբ միայն սահմանափակ քանակությամբ մետաստաթիկ վայրեր կան, կարող են օգտակար լինել, եւ որոշ դեպքերում, նույնիսկ բուժիչ: 2015 թ.-ին Ամերիկայի կլինիկական ուռուցքաբանության ընկերության ամբիոնում, Դանիել Հենդերսոնը, Լոնդոնի «Royal Marsden» հիվանդանոցից հաղորդում է, որ իր փորձառությունը վերաբերում է շագանակագեղձի քաղցկեղի 21 հիվանդների բուժմանը:
Դոկտոր Հենդերսոնը որոշեց oligometastatic շագանակագեղձի քաղցկեղը որպես 1-3 մետաստազիայի տարածքներ, որոնք սովորաբար տեղի են ունենում մի քանի տարի առաջ, առաջնային հիվանդության արմատական բուժումից հետո, շագանակագեղձի դեմ ուղղված վիրաբուժության կամ ճառագայթման հետ: Նա ներկայացրեց իր ներկայացման մեջ, որ ստանդարտ բուժումը երկարատեւ ուռուցքային զրկանքների թերապիա է (ԱԴՏ), որն արդյունավետ է քաղցկեղի վերահսկման գործում, սակայն բացասաբար է անդրադառնում կյանքի որակի վրա, քանի որ առաջացնում է հոգնածություն, քաշի ավելացում, օստեոպորոզ, մկանային կորուստ, տաք շրթունքների եւ կորստի կորուստ:
Ուսումնասիրության ընթացքում դոկտոր Հենդերսոնի խումբը գնահատել է, թե որքանով կարող են հետաձգվել ADT- ից սկսած մթնոլորտային տարածքը ստերիոտակտիկ ճառագայթային ճառագայթային թերապիայի (SBRT) բուժման միջոցով, հույս ունենալով, որ ՎԲՌ-ն հետաձգի հիվանդության առաջընթացը եւ կանխարգելելու ADT- ի օգտագործման անհրաժեշտությունը:
Նախկին վիրաբուժությունից կամ ճառագայթումից հետո PSA մակարդակը բարձրացող հիվանդները ենթարկվեցին սկավառակ F-choline PET / CT- ով: Հիվանդներից ոչ մեկը ստացավ նախորդ հորմոնալ թերապիա:
Երբ ՎԲՌ-ն իրականացվեց, 30 ֆտորի դոզան 3 ֆրակցիայում տվեց Cyberknife համակարգով: Ժամկետային ուշացումը, նախքան ՎԶՎ-ը սկսելու անհրաժեշտությունը, հաշվարկվել էր ՎԶԵԲ-ի ժամանակից: PSA- ն ստուգվել է յուրաքանչյուր երեք ամիսը եւ լրացուցիչ սկանավորումը `անհրաժեշտության դեպքում կատարվել է F-choline PET / CT- ով:
Պալիատիվ ADT մետաստազային հիվանդության համար
21 հիվանդից 6-ը տրվել են 3-ից 6 ամիս ժամկետով ՎԶԵԲ-ի հետ միասին: Տղամարդկանց մեծ մասը միայն մեկ օլիգոմետրատիկ տարածություն ունեցավ, եւ մետաստաթիկ տարածությունների մեծամասնությունը գտնվում է ավշային հանգույցներում, այլ ոչ թե ոսկորներից: Ընդհանուր առմամբ, եղել են ընդհանուր 8 ոսկորային վնասվածքներ եւ 20 բուժված ավշային հանգույցների կայքեր: 16,7 ամիս միջին ախտանիշով 81 տոկոսը (17 հիվանդ) չի պահանջում որեւէ թերապիա ADT- ով: Median ADT- ի գոյատեւումը ողջ խմբի համար կազմում է 28 ամիս: Հիվանդներից 20-ը բուժման ավարտից հետո կրճատում էին PSA- ին: PSA- ի միջին տոկոսային նվազումը կազմել է 84 տոկոս: Նշվեց, որ 2-րդ դասարանից բարձր ճառագայթման լուրջ վնասակար ազդեցություն չի արձանագրվել: 1-ին եւ 2-րդ դասերի CTCAE թունավորության մակարդակը (տես ստորեւ *) կազմել է համապատասխանաբար 29 տոկոս (6 հիվանդ) եւ 5 տոկոս (1 հիվանդ): 3-րդ կամ 3-րդ դասարանի ոչ մի թունավորություն չի արձանագրվել: Ընդհանուր առմամբ, դոկտոր Հենդերսոնը եւ նրա խումբը զգում էին, որ ՎԶԵԲ-ը լավ հանդուրժող եւ շահեկան է հորմոնալ թերապիայի նախաձեռնությունը ձգձգելու համար:
Այս ուսումնասիրությունը ցույց է տալիս, թե ինչպես են բժշկական նոր բուժման հնարավորությունները առաջ բերում երկու նոր տեսակի բարելավված տեխնոլոգիաներ. Նախ, ավելի լավ սկանավորման տեխնոլոգիա, որը կարող է հայտնաբերել փոքր մետաստազների վաղ փուլում, մինչեւ հիվանդությունը տարածվում է մարմնի բազմաթիվ տարածքների:
Եվ երկրորդ, որքան հզոր ճառագայթումը , որը կարող է «ստերիլիզացնել» քաղցկեղը, մինչդեռ բավականաչափ ճշգրիտ է, որպեսզի առողջ շրջակա առողջ օրգանները ճառագայթային թերապիայի ցանկացած վնաս հասցնեն: Այս ագրեսիվ մոտեցումը հնարավոր է վաղաժամ հնարավոր փուլում հայտնաբերել եւ հետո ագրեսիվ բուժման արձանագրություն նախաձեռնելու միջոցով, ճառագայթման բուժիչ դեղաչափերի կիրառմամբ, ավելի հավանական է դառնալու, քանի որ մարդիկ գիտակցում են, որ այդ բուժման տարբերակը գոյություն ունի:
Աղբյուրը `
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017): Ռադիոթերապիայի եւ իմունոթերապիայի սիներգիստական ազդեցությունը. Խոստումնալից, բայց ոչ պարզ գործընկերություն: Քննադատական ակնարկներ Oncology / Hematology , 111 , 124-132: