Ամեն տարի աշխարհի 15000 ուրոլոգները մասնակցում են ամենամյա ամերիկյան Ուրոլոգիայի ասոցիացիայի (ՀԱՀ) հանդիպմանը, ներկայացնելով իրենց վերջին հետազոտությունները շարունակական բժշկական հետազոտություններից եւ կիսում են շագանակագեղձի քաղցկեղի կառավարման վերջին առաջընթացները: Մայիսի 2017-ի իրադարձությունը հայտնաբերել է շագանակագեղձի 12 միջուկային պատահական ասեղ բիոպսիայի այլընտրանքային ուղիների առաջընթացը:
Այստեղ մենք կքննարկենք այս նոր այլընտրանքներից երկուսը `OPKO 4k արյան քննությունը եւ 3T բազմամառամիտ MRI (MP-MRI): Երկուսն էլ արդյունավետորեն ցածրացնում են 12 միջուկային բիոպսիայի օգտագործման անհրաժեշտությունը:
Ամեն տարի մեկ միլիոնից ավելի տղամարդկանց մոտ 12-օրյա պատահական բիոպսիա է անցնում: Այս ընթացակարգը հանգեցնում է լուրջ վարակների, իմպոտենցիայի եւ այլ բարդությունների: Ամենից վատը, դա հանգեցնում է շագանակագեղձի 6-րդ դասարանի քաղցկեղի անհարկի ախտորոշմանը տարեկան ավելի քան 100,000 տղամարդկանց. վերջին 10 տարվա ընթացքում մասնագետները պարզել են, որ 6-րդ դասարանը երբեք չպետք է քաղցկեղ համարել առաջին հերթին , քանի որ այն չունի մետաստաթիկ ներուժ: Այնուամենայնիվ, 6-րդ դասարանի ախտորոշումից հետո, գրեթե միշտ, 12 հիմնական արտանետվող բիոպսիայի արդյունքում տարեկան 50,000 տղամարդկանց արմատական վիրահատություն կամ ճառագայթում է անցնում, այսինքն, անթույլատրելի վիճակի բուժման համար: Հեշտ է տեսնել, թե ինչու են 12 հիմնական բիոպսիայի այլընտրանքները օգտակար եւ հետաքրքիր:
Պարզ արյան թեստի առավելությունները
2017 թ. AUA- ի շնորհանդեսին Լոս Անջելեսից Cedars Sina- ի բժիշկ Ստեֆեն Ֆրեդլանդը քննարկել է OPKO 4K արյան հետազոտության ունակությունը կանխատեսելու կլինիկական նշանակալի շագանակագեղձի քաղցկեղի (CSC): Սա սահմանվում է որպես Gleason 7 կամ ավելի բարձր շագանակագեղձի քաղցկեղ , շագանակագեղձի քաղցկեղի տեսակ, որը պետք է բուժվի:
Նա եւ նրա համանախագահները համեմատեցին OPKO- ի թեստը ստանդարտ PSA- ի ալգորիթմի հետ, որը խթանվում էր այլ կարեւոր կանխատեսող գործոններով, ինչպիսիք են հիվանդի տարիքը եւ թվային արձակման քննությունը:
Դատավարությունը ներառում էր 366 տղամարդիկ եւ OPKO թեստը ցուցադրվել է ՀՍԳ-ի կանխատեսման համար PSA- ի ալգորիթմի նկատմամբ ճշգրտությամբ վիճակագրականորեն զգալի բարելավման հասնելու համար: Թեստը հայտնաբերվել է նաեւ աֆրիկյան ամերիկացի տղամարդկանցով (բնակչություն `աշխարհի շագանակագեղձի քաղցկեղի ամենաբարձր մակարդակով): Քանի որ դա պարզ արյան ստուգում է, OPKO- ն տրամաբանական առաջին քայլն է PSA- ի մակարդակով անհամապատասխանված տղամարդկանց գնահատելու համար, իրենց տարիքի նորմալ տիրույթից:
Առաջադիմության շագանակագեղձի մշակում
Պատմականորեն, շագանակագեղձի սանրվածքները սարսափելի անճշտություններ էին: Նույնիսկ հիմա, սկանն այնքան նոր է, որ շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշումը դեռեւս հենվում է 12 հիմնական բայթափի վրա: Սա է պատճառը, որ պատկերացումն առաջանում է շագանակագեղձի քաղցկեղի հետազոտությունների ամենաշոգ եւ ամենաարագ զարգացող ոլորտներից մեկը:
Multiple-parametric MRI (MP-MRI) հետ պատկերման մի քանի հեղափոխական կողմեր կան.
- MP-MRI, այլ ոչ թե պատահական բիոպսիա, կարող է լինել առաջին ախտորոշիչ քայլը: Առաստաղի կենտրոնում նախածված սկանավորումն ավելի ճշգրիտ է, քան շտապ քաղցկեղի կլինիկորեն նշանակալի հայտնաբերման համար պատահական բիոպսիան:
- Եթե սկանավորումը հայտնաբերում է աննորմալություն, ասեղի բիոպսիաները ուղիղ են ուղղորդված պոտենցիալ ուռուցքում, օգտագործելով սահմանափակ թվով թիրախային բիոպսիա: Եթե քաղցկեղը ներկա է, Gleason- ի դասակարգման մասին տեղեկատվությունը ավելի ճշգրիտ է:
- Քաղցկեղի բեմի որոշումը ավելի ճշգրիտ է: Օրինակ, քաղցկեղի ներխուժումը seminal vesicle- ի (դրվագից դուրս) շատ ավելի հեշտ է հայտնաբերել MP-MRI- ով, քան պատահական բիոպսիան:
- Անչափ ցածր քաղցկեղով տղամարդիկ, ովքեր որոշել են վերահսկել իրենց իրավիճակը ակտիվ հսկողության տակ, ունեն այլընտրանքային MP-MRI- ի օգտագործումը, քան սովորական եւ շարունակական հիմունքներով 12 հիմնական բայթափիթներ վարելը:
Շագանակագեղձի պատկերավորման բնագավառում ամենակարեւոր բեկումններից մեկը եղել է աննորմալ կետերի քանակի միասնական համակարգի մշակումը (այլապես հայտնի է որպես «վնասվածքներ»): Most popular, Prostate Imaging Reporting and Data System (PI-RADS), մեկ-հինգ սանդղակի դասային վնասվածքներ: Հիվանդները պետք է գիտակցեն, որ այս համակարգը նոր է, եւ բժիշկները, ովքեր կարդում են այդ սցենարները , դեռեւս սովորում են, թե ինչպես օգտագործել PI-RADS- ը իր առավելագույն առավելությամբ:
Բժիշկներ Փիթեր Փինտոն եւ Փիթեր Չոյքը Ազգային քաղցկեղի ինստիտուտից հաղորդում են PI-RADS- ի ճշգրտության վերաբերյալ, որը հայտնաբերվել է կլինիկական նշանակալի շագանակագեղձի քաղցկեղի (CSC) հայտնաբերման համար, որը կրկին ճանաչվել է որպես Gleason 7 կամ ավելի բարձր: Նրանք գնահատել են 339 հիվանդ, ովքեր անցել են MP-MRI: Աննորմալ վնասվածքները հետագայում գնահատվել են թիրախային բիոպսիա կատարելու միջոցով: Երբ PI-RADS- ի 5-րդ մակարդակի բորբոքումները կենսպասարկվել են, CSC- ին ախտորոշվել է ժամանակի 72 տոկոսը: Այնուամենայնիվ, CSC- ն ցույց տվեց PI-RADS- ի 4 վնասվածքների միայն 22% -ը, PI-RADS- ի 3 վնասվածքների 12% -ը եւ PI-RADS 2-ի 10% -ը:
Ելնելով առաջատարի գերազանցության կենտրոնից ստացված այս տեղեկությունների հիման վրա տրամաբանական է համարում, որ PI-RADS 4 եւ 5 lesions ունեցող տղամարդկանց համար նախատեսված թիրախային բիոպսիա կատարի եւ պարզապես մոնիտորինգի ենթարկեք տղամարդկանց, 6-ից 12 ամիս հետո MP-MRI- ն կրկնելու դեպքում - հայտնաբերվել է 1, 2 կամ 3 վիրուս:
Որքանով են դրանք ճշգրտվում:
Ըստ PI-RADS- ի լրացուցիչ հետազոտության `MP-MRI- ի ընթերցանության համար, հեղինակ դոկտոր Ջերալդ Անդրեոլը եւ ուրիշներ, PI-RADS- ի գնահատումը ճիշտ վերապատրաստված ռադիոլոգների կողմից պահանջում է ոչ միայն փորձ: Ճշգրիտ արդյունքներ կախված չեն պարզապես երկարատեւ փորձի ընթերցանության հետ: Այս ուսումնասիրության մեջ հետազոտողները հետազոտել են PI-RADS readout- ի ճշգրտությունը տարբեր ռադիոլոգներից տարբեր փորձերի եւ պարզել, որ ճշգրտությունը չի բարելավվել ավելի մեծ փորձով:
Այս ուսումնասիրության ընթացքում օգտագործվել է թիրախային բիոպսիա, որը ճշգրտության չափման համար օգտագործվել է այն ժամանակ, երբ ռենտգենոլոգը նշանակել է PI-RADS մակարդակի 4 կամ 5 հատված, թե արդյոք բիոպսիան ցույց է տվել 7 կամ ավելի Gleason գնահատական: Ուսումնասիրության ընթացքում այդ հիվանդների պատկերները հայտնաբերվել են, հետո բեռնված են կույր երրորդ կողմի կողմից: Ռադիոլոգները, հետեւաբար, մեկնաբանում են բոլոր շագանակագեղձի ՄՌՏ-ները ինքնուրույն: «Սխալմամբ» ընթերցանությունը սահմանվել է որպես PI-RADS 4 կամ 5-ի հանձնարարություն, հետագա բիոպսիայի հետ, որը ցույց տվեց կամ Gleason 6, կամ էլ ոչ մի քաղցկեղ: Մեկ այլ «սխալ» ընթերցում էր PI-RADS- ի 1, 2 կամ 3-ի հանձնարարականը, երբ բիոպսիայի արդյունք էր Gleason 7 կամ ավելի բարձր:
Բժիշկների ընթերցումների ճշգրտությունը 56% -ից մինչեւ 75% էր, իսկ ավելի ճշգրիտ բացահայտումները չեն փոխում բժիշկների փորձի երկարությունը, որը կարդում է MP-MRI- ը: Այսպիսով, ինչ է դա նշանակում հիվանդին: Պարզվեց, որ բոլոր չորս ռադիոլոգներից մեկնաբանությունների կազմումը առավել ճշգրիտ արդյունքներ տվեց: Սա ենթադրում է, որ շագանակագեղձի ՄՌՀ-ի կոնսենսուսի մեկնաբանումը կարող է բարելավել կանխատեսելի ճշգրտությունը:
Ինչ ազդեցություն են ունենում ստեղնաշարի թեստայիներոն մակարդակը:
Այժմ, MP-MRI- ն աճում է ժողովրդականության մեջ, մեկ այլ կարեւոր հարց է առաջանում. «Ինչպես ցածր տեստոստերոնային մակարդակը ազդում է MP-MRI սկաների ճշգրտության վրա»: Սա կարեւոր խնդիր է: Տղամարդիկ ավելի մեծանում են, նրանց տեստոստերոնի մակարդակը հաճախ նվազում է: Քանի որ տեստոստերոնի իջեցումը հայտնի է հակաբորբոքային ազդեցություն ունենալուց, ինչպես կարող է այդ ցածր testosterone մակարդակը ազդել MP-MRI- ին:
Մեկ այլ ուսումնասիրություն, որը նույնպես բխում է Ազգային քաղցկեղի ինստիտուտից, վերլուծում է 522 հիպոգոնադային հիվանդություն: Նրանց միջին PSA- ն եղել է 6.66 եւ միջին testosterone- ը `171. Այս 522 տղամարդը համեմատվել է մեկ այլ, ավելի մեծ խմբի տղամարդկանց հետ, ովքեր միջին testosterone- ն էր 311: Ստացվում է, որ երկու խմբերի միջեւ պատկերման արդյունքները նույնն էին, չնայած որ մի փոքր ավելի ցածր էր հիպոգլադոնալ տղամարդկանց կլինիկական նշանակալի քաղցկեղի հայտնաբերման մակարդակը (28,8 տոկոս `37 տոկոսի համեմատ): Այնուամենայնիվ, թիրախային բիոպսիան կատարվելիս հայտնաբերման ցուցանիշները նման էին (40.4 տոկոս `43.6 տոկոսի դիմաց):
522 տղամարդուց 78-ը վիրահատվել են: Այս 78 հիվանդի վերջնական պաթոլոգիաները (համեմատած նորմալ testosterone ունեցող վիրաբուժական բուժման մեկ այլ խմբի համեմատ) ցույց են տալիս, որ Gleason- ի գնահատման ավելի բարձր մակարդակը (22.2 տոկոսը, 12.5 տոկոսի համեմատ), ավելի հաճախակի seminal vesical invasion (11.1 տոկոսն ընդդեմ 6.0 տոկոս) եւ ավելի հաճախակի լիմֆյան հանգույցի ներթափանցումը (11.1 տոկոս `7.5 տոկոս): Այս հետազոտության արդյունքների հիման վրա ցածր տեստոստերոնային մակարդակը պետք է բժիշկներին դառնա MP-MRI- ում ներկայացված բարենպաստ արդյունքների մի փոքր վարիացիաներ:
Կալիֆոռնիայի համալսարանի մեկ այլ ուսումնասիրություն, Սան Ֆրանցիսկո, գնահատել է, թե որքան լավ PI-RADS- ը կանխատեսում է վիրահատությունից հետո (հավանաբար սովորական տեստոստերոն ունեցող տղամարդկանց) պաթոլոգիաների արդյունքները: 121 հիվանդի այս ուսումնասիրության մեջ հետազոտողները նայեցին, թե որքան լավ է PI-RADS կանխատեսում կամ բարձր Gleason գնահատական (4 + 3 = 7 կամ ավելի բարձր) կամ տարածումը քաղցկեղից դուրս գլխուղեղի շագանակագեղձի գեղձի. Պրոֆեսոր-ՄՌԻ վիրահատությունից առաջ նշվեց, որ 73 հիվանդներից 69-ը հակառակ պաթոլոգիան ունեն կամ PI-RADS 4 կամ 5: Մինչ հեղինակները եզրակացրել են, որ PI-RADS- ի 4-ը կամ 5-ը շատ զգայուն են հակառակ հայտնաբերման եւ կանխատեսման համար: պաթոլոգիան, PI-RADS 4 կամ 5-ը կանխատեսում են որոշակի աստիճանի բացասական պաթոլոգիա: Օրինակ, PI-RADS 4 կամ 5-ով վիրահատությունից առաջ բոլոր տղամարդկանցից միայն երկու երրորդը հայտնաբերվել է անբարենպաստ պաթոլոգիա:
MP-MRI- ն նաեւ առաջարկում է զգալի առավելություն տղամարդկանց համար 12-ժամյա պատահական բիոպսիաների վրա `ակտիվ հսկողության վերաբերյալ, ավելի շուտ նախընտրելի եղանակ` ղեկավարել շագանակագեղձի 6-րդ դասի քաղցկեղը: Ժամանակակից հետազոտությունը եզրափակում է, որ 6-րդ դասարանի մեթիստատիկ ներուժ չկա: Այլ կերպ ասած, այն չի կարող տարածվել, եւ դա իսկապես քաղցկեղ չէ: Ակտիվ հսկողությունը հնարավորություն է տալիս տղամարդիկ ապահովել վիրաբուժության կամ ճառագայթման հետագա երկար տարիներ:
Ակտիվ հսկողության եւ դասարանի 6 շագանակագեղձի քաղցկեղ
Եթե ճիշտ է, որ տղամարդիկ ակտիվ դիտորդական դիտարկմամբ չպետք է մտահոգվեն 6-րդ դասարանից, ապա իրական մտահոգությունը նախնական պատահական բիոպսիայի պատճառով կորցրել է 7-րդ դասարանի կամ ավելի բարձր քաղցկեղի պահելու հնարավորությունը: Ուսումնասիրությունները ցույց են տալիս, որ պատահական բիոպսիան գերազանցում է ժամանակի 25 տոկոսը: Վերը նշված UCSF- ի ուսումնասիրությունը հայտնում է, որ MP-MRI- ն հայտնաբերում է Gleason 4 + 3 = 7 կամ ավելի բարձր ժամանակի 95 տոկոսը: Ակնհայտ է, որ այս ուսումնասիրությունը հաստատում է, որ Gleason 6-ի հետ տղամարդիկ, ովքեր ակտիվ վերահսկողություն են իրականացնում, պետք է անցնեն MP-MRI- ն, որպեսզի համոզվեք, որ չկա ՀԿ-ն, որը կորցրել է պատահական բիոպսիան:
Մեկ այլ ուսումնասիրության մեջ, Միչիգի Անն Արբոր քաղաքում տեղակայված մի խումբ բժիշկներ նաեւ նայում էին MP-MRI- ի հարցին `ակտիվ վերահսկողություն իրականացնող տղամարդկանց համար: Նրանք կատարեցին հետադարձ հայացք 225 տղամարդկանց, 209-ը `Gleason 3 + 3 = 6 եւ 16-ի հետ` Gleason 3 + 4 = 7: Բոլորը ենթարկվել են MP-MRI- ի, այնուհետեւ թիրախային բիոպսիայի դեպքում, եթե կասկածելի վնասվածք է ստացել: Արդյունքները ցույց են տվել, որ առանց MP-MRI- ին անցնելը, ավելի բարձր աստիճանի հիվանդություն ունեցող 12 հիվանդներ կարտահայտվեին եւ պատշաճ կերպով դրված էին ակտիվ հսկողության վրա: Թիրախային բիոպսիան ցույց է տվել, որ Gleason- ը բարձրացնում է Gleason 4 + 3 = 7-ի երկու հիվանդների մոտ, 9 հիվանդի մոտ Gleason 4 + 4 = 8 եւ Gleason 4 + 5 = 9 հիվանդների մոտ:
Խոսք
1980-ականների վերջին մշակված 12 հիմնական արտանետվող բիոպսիան միանգամից միակ ճանապարհն էր շագանակագեղձի քաղցկեղի ախտորոշման միակ ձեւը: Սակայն հիմա մենք գիտենք, որ ամեն տարի ավելի քան 100,000 տղամարդկանց, որոնք ունեն անվնաս դասարանի 6 հիվանդություն, ախտորոշվում են պատահական բիոպսիայի միջոցով: Այս ախտորոշումը տարեցտարի ավելացնում է անհարկի բուժում 50,000 տղամարդկանց: Մինչեւ մենք իմանանք, թե ինչպես կարելի է չեզոքացնել 6-րդ դասարանի հետ կապված սարսափելի տերմինաբանությունը, լավագույն պաշտպանությունը խուսափել պատահական 12 միջուկային ասեղի բիոպսիան բացառապես խուսափելուց: PSA- ի բարձր մակարդակ ունեցող տղամարդիկ պետք է մտածեն OPKO 4K արյան ստուգման մասին: Եթե փորձարկման արդյունքները ցույց են տալիս, որ բարձր աստիճանի հիվանդության ռիսկը գերազանցում է 10 տոկոսը, գերազանցության կենտրոնում MP-MRI- ը կլինի հաջորդ տրամաբանական քայլը:
> Աղբյուրներ.
> Kim, E, Joel V, Anup S, եւ այլն: «MP08-11 ռենտգենյան փորձի մակարդակը չի կանխատեսում շագանակագեղձի քաղցկեղի կլինիկական նշանակալի մեկնաբանության ճշգրտությունը. Կոնցեսուսը կարդում է պատասխանը: Ուրոլոգիայի ամսագիր 197, թիվ 4 (2017): e95:
Մահրալիվանդը, Ս, Բեդնարովան, Ս, Շիհ Ջը եւ այլն, «MP08-10 PROSTATE- ի տեսագրման եւ տվյալների մշակման համակարգի տարբերակների քաղցկեղի կանխարգելման կանխատեսման գնահատման կանխարգելում 2.« Ուրոլոգիայի ամսագիր 197, no. 4 (2017): e94-e95:
> Nguyen, H, Westphalen A, Niloufar A եւ այլն: «PD65-11- ը PI-RADS V2 SCORES- ի առաջատարն է արմատական քրոնիկ հիվանդություն առաջացնող ռադիկալ պրոտատեկտոմիայում»: Ուրոլոգիայի ամսագիր, 197, no. 4 (2017): e1270:
> Punnen, S, Freedland S, Polascik T եւ այլն: «PD71-04 ԱՆԱՍՆԱԲՈՒԺԱԿԱՆ, ՀԻՎԱՆԴԱՆՈՑ ՈՒՍՈՒՄՆԱՍԻՐՈՒԹՅՈՒՆԸ, ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅՈՒՆԸ ԱՌՈՂՋԱՊԱՀՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱԿԱՐԳՈՒՄ ՀԱՍՏԱՏՈՒՄ Է 4 ԿԱԶՄԱԿԵՐՊՈՒԹՅԱՆ ԱՆՀՐԱԺԵՇՏ PREDICTS AGGRESSIVE PROSTATE CANCER»: Ուրոլոգիայի տեղեկագիր 197, no. 4 (2017): e1356-e1357:
> Russell CM, Amir H. Lebastchi ML եւ այլն: «MP08-12 ՄՀՀ-ի եւ FUSION BIOPSY- ի ՀԻՄՆԱՎՈՐՄԱՄԲ ԲԻՈՊՍԻ ՀԻՎԱՆԴԱԿԱՆ ԻՆՍՏԻՏՈՒՑԻՈՆԱԼ ՎԵՐԱՀՍԿՈՂՈՒԹՅՈՒՆԸ ԱԿՏԻՎ ՀԵՏԱԶՈՏՈՒԹՅԱՆ ՀԱՄԱՐ»: Ուրոլոգիայի ամսագիր, 197, no. 4 (2017): e95-e96:
> Sugano D, Sidana A, Calio B, եւ այլն: «MP14-07 HYPOGONADISM- ի ազդեցությունը պրեպարատային տեսողության եւ քաղցկեղի հայտնաբերման վրա»: Ուրոլոգիայի ամսագիր, 197, no. 4 (2017): e164: