Քանի որ առկա են երեք ախտորոշված շագանակագեղձի քաղցկեղի երեք տարբեր ռիսկի կատեգորիաներ `ցածր, միջանկյալ եւ բարձր օպտիմալ բուժում: Ընդհանուր առմամբ, մեր մոտեցումը խորհուրդ է տալիս ակտիվ հսկողություն ցածր ռիսկային հիվանդներին, միջանկյալ ռիսկի հիվանդություն ունեցող տղամարդկանց համար սերմերի իմպլանտների եւ սեռական իմպլանտների ավելացման եւ բարձր ռիսկային կատեգորիայի տղամարդկանց համար լրացուցիչ թերապիա: Այս որոշումները հիմնված էին հետազոտությունների վրա, որոնք համեմատեցին տարբեր բուժումների արդյունքները:
Վիրաբուժություն կամ ճառագայթման ռադիացիա
Սակայն շատ փորձագետներ համաձայն չեն: Ավանդաբար, միայն երկու տեսակի բուժական տարբերակներ, վիրաբուժություն կամ ճառագայթային ճառագայթներ ներկայացվում են վիրաբույժների եւ ճառագայթային թերապեւտների կողմից, բժիշկները, որոնք ընդհանուր առմամբ ղեկավարում են շագանակագեղձի քաղցկեղով: Քննարկումից հաճախ դուրս են գալիս ակտիվ դիտարկումը կամ ռադիոակտիվ սերմերը, որոնք նույնպես հայտնի են որպես բրախիերապիա:
Տարիներ շարունակ ուշադրության կենտրոնում եղել է վիրաբուժության եւ ճառագայթման միջեւ բանավեճը, այն հարցն է, թե «մեկ տարբերակ ավելի լավ է»: Եվ «ավելի լավ» արտահայտությամբ մենք նկատում ենք, որ բուժումը ունի ամենաբարձր բուժման չափանիշները եւ նվազագույն ազդեցությունը նյարդային եւ սեռական ֆունկցիա
Այն վաղուց արդեն կասկածվում է, որ վիրահատությունն ու ճառագայթումը նման արդյունքներ ունեն, բայց որակյալ գիտական համեմատությունները որոշելու համար, թե արդյոք մեկը փոքր-ինչ ավելի լավն է, քան մյուսը բացակայում է: Հետեւաբար, հիվանդները եւ բժիշկները, ինչպես նաեւ հույզերն ու անձնական պատճառաբանությունները հիմնված են տեղեկատվության, ռացիոնալ որոշումների կայացման վրա:
Այնուամենայնիվ, պատասխանող տղամարդիկ այժմ օրհնվում են զգալի նոր զարգացմամբ `գլխի գլուխը հրապարակելու, ռիսկային կլինիկական փորձարկումը, համեմատելով վիրաբուժության, ճառագայթման եւ ակտիվ հսկողության մասին:
Ռանդելիզացված դատավարությունները հատուկ են, քանի որ դրանք հետագայում հարցականի տակ են դնում որոշակի հարցի հետապնդման, հետապնդումների վերացման, հետընթաց փորձերի հետ կապված տարածված խնդիրը (վիրաբուժության եւ ճառագայթման հետ համեմատած ավելի քան իննսունինը տոկոսը հետադարձ հայացքներն են):
Պատճառն այն է, որ այդքան քիչ հեռանկարային փորձություններ կան, որ հետազոտողները պետք է գտնեն այն հիվանդներին, ովքեր պատրաստ են իրենց բուժումը պատահականորեն ընտրել: Ստորեւ բերված դատավարության ժամանակ տղամարդիկ ստիպված էին փոխաբերական կերպով «նկարել տերեւներ» `պարզելու համար, թե ով է վիրահատվելու, ճառագայթման կամ հսկողության ենթարկվելու« randomisation »գործընթացում:
Բազմաթիվ retrospective ուսումնասիրություններ արդեն գոյություն ունեն, փորձելով համեմատել ճառագայթման եւ վիրաբուժության արդյունքները: Այնուամենայնիվ, աղտոտված են բազմաթիվ շփոթող գործոններով, օրինակ `հիվանդների անհավասար տարիքը: Սովորաբար երիտասարդ տղամարդիկ վիրաբույժ են հատկացնում եւ մեծահասակները բուժվում են ճառագայթմամբ:
Նմանատիպ համեմատությունները անարդար են, քանի որ հայտնի է, որ երիտասարդ տղամարդիկ ավելի լավ արդյունքներ ունեն, անկախ նրանից, թե ինչ տեսակի բուժում է իրականացվում: Մինչեւ հիմա, քանի որ միակ «գիտական տվյալները» դարձել են անհավասարակշռված խմբերից ստացված retrospective տվյալները, բժիշկները ազատ են ընտրել, թե ինչ retrospective ուսումնասիրությունը սատարում է իրենց անձնական կողմնակալությունը պաշտպանելու այն դիրքորոշումը, որ մեկ բուժումը գերազանցում է մյուսը:
Ակտիվ հսկողություն
Ուրեմն ինչու չի եղել որեւէ հեռանկարային տվյալներ, համեմատելով վիրահատության, ճառագայթման եւ ակտիվ հսկողության հետ: Նախ, նման փորձությունները շատ թանկ են: Ավելի քան տասը տարիների ընթացքում հարյուրավոր մարդիկ պետք է վերահսկվեն:
Երկրորդը, դժվար է գտնել տղամարդկանց, ովքեր ցանկանում են բուժման ընտրություն կատարել: Երրորդ, քանի որ դատավարությունները այնքան վաղուց են հասունանում, նման դատավարության նախապատրաստումը պահանջում է հեռանկարային շքեղություն, ապահովելու համար, որ դատավարության ընթացքում պատասխան տրվող հարցը դեռեւս 15 տարի ապագա է լինելու:
Որքան էլ դժվար է պատահել, հետագա փորձերը պետք է ֆինանսավորեն եւ կատարեն, նրանք հուսահատորեն անհրաժեշտ են: Ռիսկային փորձությունների բացակայությունը գրեթե միշտ բերում է հակասության եւ անվճռականության: Առանց որոշակի տեղեկատվության, բուժման ընտրությունը ավարտվում է հիմնականում ֆինանսական նկատառումներով `լավագույնը վճարող բուժօգնությունը դառնում է ամենատարածված:
Այսպիսով, մի շարք ռադանդիզացված հետազոտությունների վերջին հրապարակումները, որոնք ուղղակիորեն համեմատում են վիրաբուժության, ճառագայթման եւ ակտիվ հսկողության բուժման արդյունքները, իրականում պատմական է: Սրանք պատմական իրադարձություններ են, որոնք հնարավորություն են տալիս մեզ վերջապես իմանալ ճշմարիտ վերջնական գծի մասին:
2016 թ. Սեպտեմբերին New England Journal of Medicine- ը հրապարակեց «10-ամյա արդյունքները մշտադիտարկման, վիրաբուժության կամ ռադիոթերապիայի հետո տեղաբաշխված շագանակագեղձի քաղցկեղի մասին» հոդվածը: Այս դատավարության ընթացքում 1650 մարդ պատահականորեն նշանակվել է ակտիվ հսկողության, վիրաբուժության կամ ճառագայթման վրա եւ հետեւում է տասը տարիների ընթացքում: Դատավարությանը մասնակցած տղամարդկանց տեսակին բնորոշ էր այն միջին մարդը, ով ախտորոշում է վաղ փուլային հիվանդություն PSA- ի ցուցադրման միջոցով: Նրանց միջին տարիքը 62 էր: PSA միջին մեդիան 4.8 էր:
Տղամարդկանց երեք-չորրորդը թվային շագանակագեղձի հետազոտության ընթացքում ոչ մի բանի տեղ չի գտել, եւ մեկ-չորրորդը զգացվում էր շեղված անոմալիա: Մի փոքր ավելի քան երեք-չորրորդ տղամարդը Գլեոնն էր վեց միավոր: Մարդկանցից մեկի հինգերորդը Գլեոնոնն էր, իսկ քառասուն տղամարդիկ, 8-ից 10-ն բարձր Գլեյսոնի հաշիվ ունեին:
Ուսումնասիրությանը մասնակցելու համաձայնության գալուց հետո մարդիկ անհապաղ վիրահատության, անմիջական ճառագայթման կամ ակտիվ հսկողության տակ են հատկացվել: Նրանք, ովքեր նշանակվել են հսկողության տակ, պարբերաբար վերահսկում էին իրենց հիվանդությունը, որպեսզի բուժումը կարողանա նախաձեռնել անհրաժեշտության դեպքում:
Հետագա 10-ամյա դիտարկման ժամանակ տղամարդկանց կեսը դիտարկվում էր վիրահատության կամ ճառագայթման հետաձգված բուժում: Հետաքրքիր է, որ բուժման համար ընտրված տղամարդկանց մեծ մասը այդքան էլ զգացմունքային էր, քան ռացիոնալ պատճառներով: Այլ կերպ ասած, նրանք որոշեցին բուժվել, չնայած, որ շատ դեպքերում որեւէ վկայություն չկա, որ հիվանդությունը առաջ է գնում:
Բոլոր երեք բուժման խմբերին վերահսկվում էին շագանակագեղձի քաղցկեղի հետ կապված մահացությունների համար: Տասը տարի անց, մահացության 17 դեպք եղել է շագանակագեղձի քաղցկեղի տարածվածությունը երեք խմբի մեջ, մեկ խմբաքանակում, յուրաքանչյուր խմբում `1 տոկոս, մինչդեռ 169 մահը առաջացել է շագանակագեղձի քաղցկեղից բացի այլ պատճառներից: 17 մահվան 9 դեպք տեղի ունեցավ այն հիվանդների մոտ, ովքեր ունեցել են բազային Gleason 7 կամ ավելի բարձր միավոր: Մահացությունը հայտնաբերվել է 8 տղամարդկանցով Gleason 6-ով, սակայն քանի որ այս փորձությունը տարիներ առաջ մշակվել է, ախտորոշումը հիմնված էր պատահական բիոպսիայի վրա, այլ ոչ թե պատկերազարդելով բազմամոնտաժային MRI- ով: Բազմաթիվ հետազոտություններ ցույց են տվել, որ պատահական բիոպսիան գերազանցում է ավելի բարձր աստիճանի հիվանդությանը, քան շատ բազմազան պարունակող MRI- ն:
Դատավարությունից ամենից կարեւորն այն էր, որ բոլոր երեք խմբերի մեջ 10 տարիների ընթացքում մահացության մակարդակի տարբերություն չկար:
Վերցրեք ուսումնասիրությունից
Այս նոր եւ հուսալի տվյալների համաձայն, տասնամյա մահացության ցուցանիշները վիճակագրորեն նույնն են, թե արդյոք հիվանդը ընտրում է վիրահատություն, ճառագայթում կամ ակտիվ հսկողություն: Ինչ վերաբերում է կյանքի որակի: Նյու Յորքի «Նոր Անգլիա» ամսագրում հրապարակված վերը նկարագրված ընկերոջ հոդվածը նույն ժամանակահատվածում էր, որը ներկայացվել էր սեռական եւ սեռական գործառույթի հետ կապված երեք բուժման յուրաքանչյուրի համար որակի արդյունքների մասին: Սեռական գործառույթի առնչությամբ հետազոտության ընթացքում տղամարդկանց երկու երրորդը ուժեղ էր, նախքան բուժումը ստանալը: Մեկ տարի անց, տղամարդկանց տոկոսները, որոնք պահպանում էին պոտենցիալը, այսինքն, ունեցել են «բավականաչափ ամուր շփումների համար», հետեւյալն էր.
- Ակտիվ հսկողություն = 49 տոկոս
- Արտաքին ճառագայթման ճառագայթումը = 38 տոկոս
- Ռադիկալ շագանակագեղձի = 15 տոկոս
Հետազոտության մեկնարկից մեկ տարի անց տղամարդիկ հարցուփորձվեցին նաեւ սրտային համակարգի արտահոսքի առկայության կամ բացակայության մասին, որը պահանջում էր բարձիկներն օգտագործել: Հետազոտության մեկնարկից առաջ տղամարդկանց մեկ տոկոսը հաղորդել է բարձիկներն օգտագործելը: Գիշերային ձգողականության գերբեռնվածության հետ կապված խնդիրները նույնն էին բոլոր երեք խմբերի մեջ եւ մնացել էին բուժման ավարտից հետո: Մեկ տարի անց բարձիկներ օգտագործողների տոկոսը հետեւյալն էր.
- Ակտիվ հսկողություն = 4 տոկոս
- Արտաքին ճառագայթման ճառագայթումը = 4 տոկոս
- Ռադիկ շնչառություն = 26 տոկոս
Համադրելով վերոհիշյալ երկու դատավարությունների արդյունքները, մենք այժմ կարող ենք պատասխանել այն հարցին, թե որ բուժումը ունի ամենաբարձր բուժման ցուցանիշները `նվազագույն քանակությամբ կողմնակի ազդեցությունների հետ: Վիրահատությունը, ճառագայթումը եւ ակտիվ հսկումը բոլորն ունեն միեւնույն գոյատեւման արդյունքը, սակայն ակտիվ վերահսկողության արդյունքում առաջանում է նվազագույն քանակությամբ կողմնակի բարդություններ :
Վերոնշյալ դատավարության ակտիվ հսկողության տակ գտնվող մի թերություն այն էր, որ քաղցկեղի առաջընթացը, այսինքն , տղամարդկանց մոտ, ովքեր ունեն վիրահատություն կամ ճառագայթում, ավելի հաճախ տարածված էին մետաստազիայի տարածվածությունը, համեմատած այն տղամարդկանց հետ, ովքեր հսկողության տակ էին: Հետեւաբար, եթե մենք ընդհանրապես անտեսում ենք կյանքի որակը եւ որոշում ենք «բուժման ցուցանիշները» որպես «քաղցկեղի առաջընթացից ազատություն», այլ ոչ թե «գոյատեւման», վերահսկողության խումբը մի փոքր ավելի վատ է, քան վիրահատության կամ ճառագայթման խմբերը, առանց վիրահատության եւ ճառագայթման միջեւ տարբերության .
Այնուամենայնիվ, ինչպես նշվեց վերեւում, 15-20 տարի առաջ նախագծված դատավարությունների մեկնաբանման խնդիրներից մեկն այն է, որ նրանք ապավինում են հնարավոր հնացած տեխնոլոգիային: Վիրահատության եւ ճառագայթման բուժման չափերը շատ քիչ են, եթե առկա են վերջին 15 տարիների ընթացքում:
Այնուամենայնիվ, տղամարդկանց մշտադիտարկման տեխնոլոգիան ակտիվորեն վերահսկվում է բազմակի պարամետրային MRI- ով ճշգրիտ պատկերման առաջացման արդյունքում : Ժամանակակից տեսագրությունը զգալիորեն նվազեցնում է անպիտան բարձրակարգ հիվանդության անհետացման վտանգը, որը դիտարկվում է մշտադիտարկման հետ կապված ընդհանուր խնդիր, որը հիմնվում է պատահական բիոպսիաների հետ հսկողության վրա: Այս օրերին բազմամոլորակային MRI տեխնոլոգիան կարող է ապահովել ճշգրիտ դասակարգում `նվազեցնելով քաղցկեղի վերջնական առաջընթացի ռիսկը` ցանկանալով ակտիվ վերահսկողություն իրականացնել:
Ռադիոակտիվ սերմերի իմպլանտանտներ
Մեկ այլ էական տեխնոլոգիական առաջխաղացումն այն է, որ ռադիոակտիվ սերմերի իմպլանտացիան հանգեցնում է բարձր բուժման հաճախականությունների, քան ստանդարտ ճառագայթային ճառագայթումը: Վերջերս լույս տեսած հրատարակության մեկ այլ ուսումնասիրության համաձայն, ճառագայթման ճառագայթման եւ սերմերի իմպլանտի ճառագայթման արդյունքները, սերմերի իմպլանտացիայի բուժման ցուցանիշները զգալիորեն ավելի բարձր էին: Այս դատավարության ընթացքում բոլոր տղամարդիկ ունեն միջանկյալ ռիսկի կամ բարձր ռիսկային շագանակագեղձի քաղցկեղի անբարենպաստ տեսակներ:
Բուժումից հինգ տարի հետո միայն ճառագայթման բուժման ցուցանիշը 84 տոկոս էր, իսկ ճառագայթման բուժման տոկոսը `96 տոկոս: Անցել է ինը տարի, սերմերի առավելությունը նույնիսկ ավելի ստանդարտ էր: Առանց սերմերի, բուժման ցուցանիշը կազմում էր ընդամենը 70 տոկոս, մինչդեռ ռադիացիայի եւ սերմերի համադրություն ստացող մարդկանց 95 տոկոսը բուժվել է:
Ակնհայտ է, որ սերմերի իմպլանտանտները զգալիորեն նպաստում են սակագների բուժմանը: Կա եւս մեկ նոր փորձաքննություն, որը ուսումնասիրում է, թե ինչպես են սերմնաբորբի իմպլանտները ինքնուրույն գնալով, առանց որեւէ ճառագայթման ճառագայթման: Այս փորձարկումն ուսումնասիրել է ճառագայթման եւ սերմերի միջեւ միայնակ սերմերի միջեւ պատահականացված 558 տղամարդը: Միջին Gleason- ի գնահատականը 7 էր, իսկ PSA- ն, ընդհանուր առմամբ, 10-ից պակաս էր: Բուժումից հինգ տարի հետո բուժման ցուցանիշը նույնական էր երկու խմբերի 85 եւ 86 տոկոսով:
Երկարատեւ կողմնակի ազդեցությունները, սակայն, սերմերի միայնակ էին, 7 տոկոսը `համադրություն ստացող տղամարդկանց 12 տոկոսին: Այս փորձությունը ցույց է տալիս, որ սերմացուն ավելացված ճառագայթումը ավելորդ եւ ավելի թունավոր է, քան ինքնուրույն տրված սերմերի ճառագայթումը:
Տվյալների թարգմանում
Ինչ պետք է իմանաք, որ հիվանդը խուսափի այս տվյալներից: Հաշվի առնելով շագանակագեղձի քաղցկեղի 3 կատեգորիաները, նրանց համար, ովքեր համապատասխանում են պրոֆիլին, ակտիվ հսկողությունը ընդհանուր առմամբ լավագույն ռիսկային հիվանդություն ունեցող տղամարդկանց համար լավագույն քայլն է: Այն ունի նվազագույն կողմնակի բարդություններ եւ նույն մահացության արդյունքը, ինչպես նրանք, ովքեր ընտրում են վիրահատություն կամ ճառագայթում: Այժմ, երբ մենք ունենք այս մարդկանց ուղիղ ուղիները սկանավորելու բարձրակարգ հիվանդություն, բազմամառաջրային ՄՌՀ-ով, ակտիվ վերահսկողությունը դառնում է ավելի գրավիչ տարբերակ:
Արգանդի վզիկի եւ բարձր ռիսկերով շագանակագեղձի քաղցկեղով տղամարդիկ պետք է վարվեն սերմերի իմպլանտով: Լրացուցիչ ճառագայթման ճառագայթման անհրաժեշտությունը պետք է լուրջ հարցականի տակ դնի: Այժմ վստահելի տվյալներ ունեցող այս պակաս ինվազիվ մոտեցումներն աջակցելու համար կարելի է զգալիորեն թեթեւացնել բուժման ընտրությունը շրջապատող անորոշությունը եւ փսխումը:
> Աղբյուրներ.
> Ամերիկյան քաղցկեղի միություն: Շագանակագեղձի քաղցկեղի գոյատեւման ցուցանիշները:
> Cooperberg MR: Երկարաժամկետ ակտիվ հսկողություն շագանակագեղձի քաղցկեղի համար. Պատասխաններ եւ հարցեր: J Clin Oncol- ը: 2015, 33 (3): 238-40:
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA եւ այլն: 10-ամյա արդյունքները մշտադիտարկման, վիրաբուժության կամ ռադիոթերապիայի հետո տեղաբաշխված շագանակագեղձի քաղցկեղի համար: N Engl J Med. 2016 թ.