Էլեկտրոնային առողջապահական ռեեստրը (EHR) հնարավորություն է տալիս առողջապահական ծառայություններ մատուցողներին արդյունավետ կերպով կառավարել պացիենտների խնամքը փաստաթղթերի, պահեստավորման, օգտագործման եւ հիվանդների գրառումների փոխանակման միջոցով: Էլեկտրոնային առողջության ռեկորդը բարձրացնելուց առաջ կլինիկաներն օգտագործեցին SOAP ձեւաչափը, որպես փաստաթղթերի ճշգրիտ ձեւ:
1 -
Էլեկտրոնային առողջության գրառումԲժշկական ռեեստրը հիվանդի բժշկական պատմության եւ խնամքի համակարգված փաստաթղթեր է: Այն սովորաբար պարունակում է հիվանդի առողջության պահպանված տեղեկությունները (PHI), որը ներառում է նույնականացման տեղեկատվությունը, առողջության պատմությունը, բժշկական զննումները եւ բիլինգի տվյալները: Տիպիկ բժշկական գրառումն ընդգրկում է.
- Հիվանդի դեմոգրաֆիա
- Ֆինանսական տեղեկատվություն
- Համաձայնության եւ թույլտվության ձեւերը
- Բուժման պատմությունը
- Առաջադիմության նշումներ
- Բժշկի հրամանները եւ դեղատոմսերը
- Խորհրդակցում
- Լաբորատորիան
- Ռադիոլոգիա
- Բուժքույրական նշումներ
- Դեղորայքի ցուցակը
- HIPAA Գաղտնիության գործողությունների ծանուցում
Բժշկական գրառման մի մասը, որը օգտագործում է SOAP ձեւաչափը, Առաջընթացի նշումներ բաժինը: SOAP- ը սուբյեկտիվ, նպատակային, գնահատական, պլան է: SOAP ձեւաչափը դեռեւս կարող է օգտագործվել էլեկտրոնային առողջության ռեկորդով, ինչպես այն օգտագործվում է ավանդական բժշկական գրառումներում:
2 -
S- ը սուբյեկտիվ էS- ը սուբյեկտիվ է
Սուբյեկտիվ գրառումները վերաբերում են հիվանդի գաղափարներին եւ զգացմունքներին, թե ինչպես է նա տեսնում նրանց առողջությունը կամ բուժման ծրագիրը: Այս տեղեկատվությունը պետք է փաստաթղթավորվի, հիմնվելով բուժման պլանների կամ ընթացիկ հիվանդությունների հարցերի վերաբերյալ հիվանդի պատասխանների վրա:
Սուբյեկտիվ տեղեկատվությունը ներառում է `
- Նախորդ բժշկական պատմությունը
- Ներկայիս հիվանդության պատմությունը
- Ախտանշանների վերանայում
- Սոցիալական պատմություն
- Ընտանիքի պատմություն
3 -
O նպատակային էO նպատակային է
Նպատակը նշում է հիվանդի կենսական նշաններին, ֆիզիկական հետազոտության բոլոր բաղադրիչներին եւ լաբորատոր հետազոտությունների արդյունքներին, ռենտգենյան ճառագայթներին եւ հիվանդների այցելության ընթացքում կատարված այլ փորձություններին:
Նպատակը տեղեկատվությունը ներառում է `
- Ջերմաստիճանը, արյան ճնշումը, զարկերակը եւ շնչառությունը
- Ընդհանուր տեսքը
- Ներքին օրգանները, վերջույթները եւ մկանային-տիեզերական պայմանները
- Նյարդաբանական եւ հոգեբուժական պայմաններ
- Մասնագիտության հիման վրա այլ տեղեկություններ
4 -
Ա գնահատման համարԱ գնահատման համար
Գնահատման գրառումները համախմբում են սուբյեկտիվ եւ օբյեկտիվ տեղեկատվությունը, ինչը հանգեցնում է հիվանդի առողջական վիճակի, կենսակերպի կամ ախտորոշման: Գնահատումը ներառում է հիվանդի առաջընթացի ակնարկը, քանի որ վերջին այցը կլինիկայի տեսանկյունից է:
Գնահատման տեղեկատվությունը ներառում է `
- Հիմնական ախտանշանները եւ ախտորոշումը
- Հիվանդի առաջընթացը
- Դիֆերենցիալ ախտորոշում
- Հիվանդի հիմնական նկարագիրը եւ ներկայացված վիճակը
5 -
P- ը պլանում էP- ը պլանում է
Պլանի նշումները վերաբերում են գործողության ընթացքին `գնահատման գրառումների արդյունքում: Ծրագրում նշվում են, թե ինչ է բժիշկը պատրաստվում անել կամ ցուցում տալ հիվանդին, որպեսզի բուժի հիվանդին կամ դիմի նրանց մտահոգություններին: Դա ներառում է հիվանդի տրամադրած տարբեր ծառայություններին վերաբերող բժշկի պատվիրանների փաստաթղթերը:
Պլանի մասին տեղեկատվությունը ներառում է `
- Լաբորատոր փորձարկում
- Ռադիոլոգիայի ծառայություններ
- Ընթացակարգեր
- Ուղղորդող տեղեկություններ
- Դեղատոմսեր կամ OTC դեղեր
- Հիվանդի կրթությունը
- Այլ փորձարկումներ
6 -
Օգտագործելով SOAP- ը `կանխելու Բժշկական սխալներըԲժշկական գրասենյակում բժշկական սխալների առաջացման բազմաթիվ պատճառներ կան: Շատ պրակտիկայում առկա են համակարգ կամ պետք է ունենան համակարգեր, որոնք առաջանում են սխալների կանխարգելման համար, սակայն վատ կապը թիվ 1 պատճառն է, որ բժշկական սխալները տեղի են ունենում, երբ համակարգը գտնվում է: Բժշկական գրասենյակի աշխատակիցները, բուժքույրերը եւ բժիշկները պետք է հասկանան փաստաթղթերի կարեւորությունը, ինչը լավագույն միջոցն է, հաղորդակցվելու հիվանդների հետ:
Փաստաթղթերը ոչ միայն ներառում են ախտանիշներ, ախտորոշում, խնամք, բուժում եւ դեղորայք, այլեւ առողջության եւ անվտանգության վերաբերյալ տեղեկատվության եւ ռիսկերը կարող են արդյունավետ լինել, բժշկական սխալների կանխարգելման համար: Հիշեք նախօրոք սխալները եւ նույնիսկ հիվանդի մտահոգությունները: Ոչ բոլոր սխալները խուսափելի են, բայց երբ տեղեկատվությունը ճշգրտորեն փաստագրված է, առողջապահության մասնագետները կարող են բացահայտել եւ սխալներ ուղղել, առաջանալով հակառակ բժշկական իրադարձության առաջ:
Թերի կամ անբավարար հիվանդների գրառումները եւ կապի խզումը կարող են լուրջ հետեւանքներ ունենալ բժշկական գրասենյակի եւ նրա հիվանդների համար: Տեղեկատվության չգտնվող կենսական մի հատված կարող է աղետալի արդյունքներ ունենալ: Թեեւ որոշ խանգարումներ անխուսափելի են, արդյունավետ հաղորդակցությունը կարող է հանգեցնել հիվանդների ավելի լավ արդյունքների եւ բժշկական գրասենյակի ընդհանուր հաջողությունների: