Ապահովագրական հատուցումը կախված է բժշկական կոդավորման ճշգրտությունից
Բժշկական կոդավորումը խոշոր գործոն է, ապահովագրական հատուցումը ստանալու, ինչպես նաեւ հիվանդների գրառումները պահպանելու համար: Կոդավորման պահանջները ճշգրտորեն թույլ են տալիս ապահովագրական վճարողին գիտակցել հիվանդի հիվանդությունը կամ վնասվածքը եւ բուժման եղանակը:
Բժշկական պահանջները դատական գործընթացն է ապահովագրողների կողմից օգտագործվող կոդավորման ուսումնասիրման գործընթացը եւ որոշում է, թե արդյոք ընթացակարգը կփոխհատուցվի, հերքվի կամ նվազեցվի:
Եթե կոդավորման մեջ սխալ կա, ապա դա կարող է հանգեցնել այն պահանջի մերժմանը: Ապահովագրության ախտորոշումը կամ ընթացակարգը չի կարող ապահովագրվել ապահովագրության ծրագրի կողմից, կամ այն կարող է միայն մասամբ ծածկվել, չնայած այն նախապես լիազորված էր
Արդյունքում մատակարարը չի կարող ամբողջությամբ վճարել մատուցված ծառայության համար, կամ հիվանդը կարող է անսպասելիորեն պատասխանատու լինել գրպանից դուրս ծառայություններ վճարելու համար:
Վտանգները գերազանցող եւ ստորագրահավաքին
Անբավարար բժշկական կոդավորման համար կարող են լինել նաեւ իրավական եւ ֆինանսական հետեւանքներ: Overcoding- ը հաշվետվությունների կոդեր է, որը ապահովում է ապահովագրողի ավելի բարձր վճար: Սա կարելի է համարել խարդախություն եւ հանգեցնել հետապնդման, ինչպես նաեւ իրավական եւ ֆինանսական տուգանքների:
Հակառակ պրոբլեմը ենթարկվում է չհանդիսացող, չհամապատասխանող ընթացակարգերի բոլոր կոդերի համար, կամ դրանք կոդավորելու համար, որոնք փոխհատուցվում են ավելի ցածր տոկոսադրույքով: Դա հանգեցնում է մատակարարի կորստի եկամուտի:
Կոդավորման պահանջների համար պահանջվող հիմնական տեղեկատվությունը ICD- ն է (Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում), որոնք այլ կերպ հայտնի են որպես ախտորոշման կոդեր:
Ախտորոշման եւ ընթացակարգային կոդեր
Ախտորոշման կոդերը օգտագործվում են հիվանդի բուժման հետ կապված ախտորոշման, ախտանիշի, վիճակի, խնդրի կամ բողոքի նկարագրության համար:
Ախտորոշումը պետք է կոդավորվի այցի առավելագույն մակարդակի համար:
Ընդհանրապես ICD- ի կոդերը օգտագործվում են HCPCS- ի (Healthcare Common Procedure Coding System) կոդերի հետ միասին: HCPCS կոդերը սահմանվում են երեք մակարդակով:
- I կարգի CPT (Ընթացիկ ընթացակարգային տերմինոլոգիա) կոդերը կազմված են 5 նիշից եւ ղեկավարվում են Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի (AMA) կողմից: CPT կոդերը օգտագործվում են բժիշկների կամ այլ արտոնագրված մասնագետների կողմից բժշկական ծառայություններ եւ ընթացակարգեր սահմանելու համար:
- Երկրորդ մակարդակի HCPCS- ն ալֆա-թվային կոդեր են, որոնք բաղկացած են մեկ այբբենական նամակից, որոնք հաջորդում են չորս թվով եւ ղեկավարվում են Medicare եւ Medicaid Services կենտրոնների (CMS) կողմից: Այս կանոնները բացահայտում են ոչ բժիշկների ծառայություններ, ինչպիսիք են շտապօգնության ծառայությունները, երկարատեւ բժշկական սարքավորումներ եւ դեղատուն:
- Մակարդակ III-ի կոդերը հանդիսանում են W, X, Y կամ Z- ի ալֆան-թվային կոդերը, որոնք հաջորդում են չորս նիշերի թվային կոդ: Հակառակ դեպքում, տեղական կոդերը հայտնի են, այս կոդերը օգտագործվում են որպես տարբեր կոդ, երբ այն չի հայտնաբերվի մակարդակի I կամ II մակարդակ, այն հայտնաբերելու համար:
Ամենաարդյունավետ կոդերը DRG- ի (Diagnosis Related Groups) են: DRG- ն համադրություն է.
- Ախտորոշում
- Ընթացակարգեր
- Բարդությունները
- Ախտանիշները
- Նախկինում գոյություն ունեցող պայմանները
- Տարիքը եւ սեռը
DRG- ն օգտագործվում է միայն ստացիոնար ստանդարտների պահանջների համար: Շատ ապահովագրողներ վճարում են DRG- ի համաձայն, հետեւաբար, բոլոր բաղադրիչների ճշգրտությունը կարեւոր է պատշաճ պահանջի փոխհատուցման համար:
Ճշգրիտ պահանջը կախված է բազմաթիվ բաղադրիչներից: Մշտական ստանդարտ կոդավորման ուղենիշների հետեւում եւ քաղցկեղի մանրամասն գրառում կատարելու համար ամենամյա կոդավորման փոփոխությունները մնալով պարզ ուղիներ են, որպեսզի համոզվեք, որ բժշկական պահանջները ճշգրիտ են: