1980-ականներին սովորել եմ ուրոլոգ լինել, PSA- ի արյան անալիզը, որն այժմ օգտագործում ենք շագանակագեղձի քաղցկեղը, դեռեւս գոյություն չուներ, եւ շագանակագեղձի հայտնաբերումը հիմնականում պատահական հարց էր:
Բժիշկները կամ էլ կասկածելի միանգամից ստացան, երբ իրենց հիվանդի շագանակագեղձը հետազոտում էին մատնահետքի մատնահետքը, սովորական ստուգման ժամանակ (տխրահռչակ թվային արատավոր քննություն ), կամ ախտորոշումից հետո ախտորոշում կատարելուց հետո մարդը հանկարծակի տվեց բժշկի նշանակման ժամանակ, պարզելու, թե ինչ սխալ է:
Ոչ սցենարը իդեալական էր շագանակագեղձի քաղցկեղը բռնելու իր վաղ, բարձր բուժման փուլում:
Երեսուն տարի առաջ նոր ախտորոշված դեպքերի կեսը զբաղեցրեց շագանակագեղձի քաղցկեղը, որը հայտնաբերվել է այն ժամանակ, երբ արդեն տարածվել էր մարմնի այլ մասերում: Շագանակագեղձի քաղցկեղի ամենատարածված վիրահատությունը, որ ես արել եմ որպես ուրոլոգի բնակիչ, հեռացնում էր պացիենտների պարանոցները, փորձելով բուժել առաջադեմ քաղցկեղերը, սկսած նրանց թեստոստերոնի բացակայությամբ, որոնք օգտագործվում են որպես վառելիք:
PSA լրացումները
1990-ականներին PSA- ի թեստի առաջացումը մեզ թույլ տվեց շագանակագեղձի քաղցկեղի տարածված ցուցադրություն կատարել այնպես, ինչպես մենք փնտրում ենք բարձր խոլեստերինի մակարդակ, որպես սրտի հիվանդության վաղ ցուցանիշ: Միլիոնավոր տղամարդիկ փորձարկվել են, եւ արդյունքներն օգնել են մեզ բացահայտել վնասակար ուռուցքները, որոնք կարելի է հաջողությամբ վարվել, քանի որ դերասան Բեն Ստիլլերի փորձը ցույց տվեց:
50 տարեկանում «չափանիշ» PSA թեստը կարող է ցույց տալ, որ մարդու կյանքը շագանակագեղձի քաղցկեղի առաջացման ռիսկն է եւ օգնել նրան եւ նրա բժիշկը որոշել, թե ինչպես պետք է կրկնել թեստերը:
Եթե ընթերցանությունը պակաս է 0.7 նանոգրամ / միլիլիտրից (50-ամյա բնակչությունը միջին), շագանակագեղձի քաղցկեղի կյանքի ռիսկը 10 տոկոսից պակաս է, եւ ապագա PSA- ի ցուցադրումները, ամենայն հավանականությամբ, պետք է միայն յուրաքանչյուր հինգ տարում: Եթե մակարդակը 60 տարեկանից ցածր է 2 նանոգրամ / միլիլիտրից, կյանքը սպառնացող շագանակագեղձի քաղցկեղի ստացման կամ դրա մեռնելու վտանգը կազմում է մոտ 2-ից 3 տոկոս, եւ հետագայում PSA- ի փորձարկումները կարող են կրճատվել կամ վերացվել:
PSA Minuses- ը
Չնայած PSA- ի փորձարկումն արժեք ունի, դժվար թե դա կատարյալ է : Այն չափում է արյան մեջ շրջանառվող շագանակագեղձի հակածին կամ PSA կոչվող սպիտակուցի գումարը: PSA- ները պատրաստվում են շագանակագեղձի բջիջներով: Չնայած բարձր մակարդակի PSA մակարդակը կարող է պայմանավորված լինել քաղցկեղով, թվերը նույնպես կարող են բարձրացվել այլ բժշկական պայմաններով, ինչպիսիք են վարակների եւ շագանակագեղձի բարենպաստ ընդլայնումը, որը տեղի է ունենում տղամարդկանց շրջանում: Նույնիսկ մի հսկայական PSA- ի աճը մեկ թեստից հաջորդը `PSA- ի արագությունը կոչվում է չափանիշ, չի հանդիսանում շագանակագեղձի քաղցկեղի առկայության հուսալի ցուցանիշ:
Բացի այդ, PSA- ի հստակ, ունիվերսալ «նորմալ» մակարդակը չկա: Արյան մեջ PSA- ի բարձր մակարդակ ունեցող շատ տղամարդիկ իրականում չունեն շագանակագեղձի քաղցկեղ, իսկ ոմանք ցածր PSA մակարդակով: Կա նաեւ ապացույցներ, որ PSA մակարդակը եւ PSA- ի այլ հատկանիշները տարբեր են աֆրոամերիկացի տղամարդկանցից, քան սպիտակներով:
Այս անբավարարության արդյունքում որոշ տղամարդիկ անպաշտպան են իրենց շագանակագեղձի վիրահատական բիոպսիան եւ կարող են հանգեցնել քաղցկեղի բուժման անհրաժեշտության, իսկ մյուս տղամարդկանց, որոնք բուժման կարիք ունեն, անհապաղ ախտորոշված չեն:
Նախախնամության խնդիրը
Վերջապես, PSA- ի արդյունքները միայնակ չեն կարող կանխատեսել շագանակագեղձի քաղցկեղի ապագա ընթացքը:
Շատ շագանակագեղձի ուռուցքները ցածր ռիսկային են, շատ դանդաղ են աճում, առաջացնում են քիչ կամ ոչ մի ախտանիշ, եւ չեն պահանջում բուժում: Այլ ուռուցքներ արագ զարգացող են եւ կարող են ագրեսիվ տարածվել մարմնի այլ տարածքներում: Ակնհայտ է, որ մենք կցանկանայինք իմանալ, թե որ տեսակի քաղցկեղը հիվանդ է, այնպես որ մենք կարող ենք ճիշտ բուժման առաջարկություններ անել, սակայն PSA մակարդակները մեզ չեն օգնի այդ դատողությանը:
Շատ շագանակագեղձի բիոպսիան , որը լաբորատոր հետազոտության համար կասկածելի տարածքներից նմուշներ կարող է օգնել, դասակարգել է ուռուցքները որպես ցածր, միջին կամ բարձր ռիսկ, օգտագործելով Գլեյսոնի հաշիվը, սակայն դա սուբյեկտիվ է եւ միշտ չէ, որ ներկայացնում է քաղցկեղի իրական ագրեսիվությունը:
Իսկ լավ ցուցադրման թեստի կետն է նվազեցնել բիոպսիաների անհրաժեշտությունը, քանի որ դրանք անհարմար են, անհանգստացնում եւ կարող են ունենալ կողմնակի բարդություններ:
Լավ նորությունն այն է, որ բարելավվում է սքրինինգի եւ այլ ախտորոշման գործիքներ, որոնք կօգնեն մեզ «քաղցկեղային / ոչ քաղցկեղ» եւ «դանդաղ աճող / ագրեսիվ» որոշումներ: Եկեք տեսնենք:
Smarter Screening Թեստեր
Շուկայում մի քանի սքրինային թեստեր են ցուցաբերվել ավելի ճշգրիտ, քան PSA- ի փորձարկումը շագանակագեղձի քաղցկեղի առկայությունը կամ բացակայությունը հայտնաբերելու եւ բարձր ռիսկային քաղցկեղը հայտնաբերելու համար: Նրանք օգտագործվում են ոչ թե PSA- ի փորձարկումների փոխարեն, այլ նախատեսված են հիվանդներին եւ բժիշկներին որոշելու համար, թե արդյոք բիոպսիային անհրաժեշտ է բարձր PSA փորձարկման արդյունքից հետո:
Արյան կամ նյարդային թեստերը ներառում են 4Kscore ™ , շագանակագեղձի առողջության ինդեքսը, Mi-Prostate Score եւ ExoDx ® շագանակագեղձի (IntelliScore): Յուրաքանչյուրը վերլուծում է քաղցկեղի բիոմարկետների կամ կենսաբանական ցուցանիշների եզակի, գույքային համադրություն: Ոմանք էլ չափում են PSA- ն, բայց տարբեր ձեւերով, քան ստանդարտ թեստը: Օրինակ, Cleeveeland Clinic- ի եւ Cleveland Diagnostics, Inc.- ի կողմից մշակված IsoPSA ™ թեստը (դեռեւս առեւտրային հասանելի չէ) փնտրում է PSA սպիտակուցի մոլեկուլային կառուցվածքում տարբեր փոփոխություններ:
Չնայած նոր սքրինինգի փորձարկումները կրճատում են ավելորդ բիոպսիաները, Medicare- ը կամ ոչ մի մասնավոր ապահովագրողը ներկայումս չեն վճարելու նրանց համար (որոշ կրիչներ կարող են դրանք տեղաբաշխել տեղական շուկայում), որոնք, թերեւս, նախորդ մտահոգություններից են, որ PSA- շատ ցածրարժեք քաղցկեղներ, որոնք չպետք է բուժվեն: Հիվանդները կարող են կրել ծախսերը, որոնք կարող են լինել մի քանի հարյուր դոլար:
Այս թեստերը օգտակար են այն դեպքերում, երբ պարզ չէ, թե արդյոք PSA- ն բարձրացնում է քաղցկեղը, եւ աճող PSA- ով եւ նախկինում բացասական բիոպսիայի դեպքում:
Ավելի լավ բիոպսիա մեթոդ
Այս թեստերից որեւէ մեկի աննորմալ արդյունք ունեցող տղամարդկանց համար հաջորդ քայլը բիոպսիա է: Այս կարգով մենք ստացվում ենք շագանակագեղձի նմուշներ, պաթոլոգի համար մանրադիտակի տակ ուսումնասիրելու համար պարզելու, թե արդյոք քաղցկեղը ներկա է: Այստեղ նույնպես եղել են վերջերս, ողջունում են այստեղ:
Հյուսվածքների նմուշները ստանալու համար մենք խառնել ենք մի շարք ասեղներ (12-ից մինչեւ 24-ը) դեպի գեղձի տարբեր մասեր, առաջնորդվելով ուլտրաձայնային սկանով: Մենք օգտագործել ենք այս մեթոդը 1980 թվականից ի վեր: Շագանակագեղձը փոքր է, ընկուզենի չափը, այնպես էլ ուլտրաձայնային պատկերները օգնում են մեզ ճիշտ տեղադրել ասեղները: Սակայն պատկերները բավարար չեն, որպեսզի մեզ կասկածելի, պոտենցիալ քաղցկեղային տարածքներ սովորական հյուսվածքի մասին:
Ճշմարտությունն այն է, որ մենք օգտագործում ենք ցրված տեխնիկա, հույս ունենալով, որ եթե ներկա է ուռուցք, առնվազն մեկը ասեղներ կհայտնվի: Այս պատահական բիոպսիաները կարող են բաց թողնել մի շարք վնասակար ուռուցքներ, մինչդեռ բացահայտում են ուրիշներին, որոնք աննշան են եւ կարող են հանգեցնել անտեղի:
Բարեբախտաբար, շնչափող MRI սկանավորումը կոչվում է բազմամառամիտ MRI կարող է տարբերակել վնասակար եւ բարենպաստ շագանակագեղձի հյուսվածքի:
Բժիշկը կարող է հեշտությամբ վարվել բիոպսիայով, իսկ հիվանդը գտնվում է MRI սկաների մեջ: Բայց մենք չունենք: Նոր ծրագրային ապահովումը թույլ է տալիս մեզ միավորել կամ ապահովել այդ մանրամասն բազմաբնակարանային ՄՌՀ-ներով ուղիղ, իրական ժամանակի ուլտրաձայնային պատկերների միջոցով, որոնք ուղեկցում են բիոպսի ասեղներին: Հիվանդը առաջինը վարում է ՄՀՏ: Ռենտգենաբանը վերանայում է այն եւ կարեւորում կասկածելի տարածքները: Հետագայում, ամբուլատոր վիրահատության ժամանակ, մենք ներդնում ենք ուլտրաձայնային հետազոտություն, հիվանդի պատվաստանյութի մոտ, շագանակագեղձի կողքին:
The fusion ծրագրային ապահովումը ներառում է նախածանցվող ՄՌՀ եւ կենդանի ուլտրաձայնային պատկերներ: Երբ շարժվում ենք շագանակագեղձի շուրջ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը, ծրագրակազմը համապատասխան կերպով տեղափոխում է ՄՀ-ի պատկերը, տալով մեզ մանրամասն, 3-D տեսք: Մենք կարող ենք օգտագործել այս ֆյուչերսային պատկերը `կենսպիումի ասեղները թիրախ դարձնելու համար, որը մենք ուզում ենք նմուշներ փոխանակել եւ հույս ունենալ, որ ինչ-որ բան գտնել: Դա նման է ձեր սմարթֆոնի GPS- ի օգտագործմանը `հասնելու նպատակակետին, այլ ոչ թե ուղղորդելու համար:
Այս մոտեցմամբ մարտահրավերները, որոնք կոչվում են MRI / transrectal ուլտրաձայնային (TRUS), միաձուլվող ուղիղ բիոպսիա, կրկին արժեք է: Սխալը մոտ 1500 դոլար է, իսկ ապահովագրական ընկերությունները, ընդհանուր առմամբ, չեն վճարելու դրա համար առաջին բիոպսիա ունեցող հիվանդներին: Նրանք կփակեն այն, եթե օգտագործվում են կրկնվող բիոպսիայի կամ շագանակագեղձի քաղցկեղով ախտորոշված հիվանդների մոտ:
Fusion-guided biopsy- ը կատարյալ չէ: Մեկ ուսումնասիրության արդյունքում պարզվել է, որ այն գրեթե բացակայում է շագանակագեղձի շուկայից, ինչպես ստանդարտ բիոպսիան: Սակայն քաղցկեղները, որոնք բացակայում են, շատ ավելի հավանական է, որ կլինիկապես աննշան լինեն, որոնք չպետք է բուժվեն: Եվ միաձուլման ուղեկցող բիոպսիան շատ լավ է `հնարավոր ագրեսիվ ուռուցքների հայտնաբերման ժամանակ:
Կանխատեսելով ագրեսիվ քաղցկեղը
Այս գնահատման հետ մեկտեղ մեզ ավելի շատ օգնելու համար կան նոր թեստեր, որոնք կարող են վերլուծել բարձր ռիսկային քաղցկեղի նշաններ բիոպսի հյուսվածքները: Այս գենոմի թեստերը `Oncotype DX® գենոմիկային պրոդեատիվ գնահատական, Decipher ® շագանակագեղձի քաղցկեղի դասակարգիչ, ProMark® պրոոետոմիկական կանխատեսման փորձառություն եւ Prolaris ® թեստային նմուշը, ԴՆԹ անկայունության համար, որը ագրեսիվորեն աճող ուռուցքների առանձնահատկություն է:
Բացի այդ, Oncotype DX- ն եւ ProMark- ի թեստերը կարող են կանխատեսել, թե արդյոք գոյություն ունի շագանակագեղձի այլ վայրերում թաքնված վտանգավոր քաղցկեղ, այն վայրերում, որոնք չեն ընտրվել բիոպսի ասեղներով: (Քլիվլենդի կլինիկան օնկոտիպ DX- ին առաջ է քաշել եւ մասնակցել է այն ուսումնասիրությանը, որը վավերացրել է Decipher- ը եւ ProMark- ը:)
Medicare- ը եւ որոշ ապահովագրական ընկերություններ ծածկում են այդ կանխատեսելի թեստերի արժեքը, որոնց պաթոլոգիաները (Gleason- ի գնահատականները ես ավելի վաղ նշել եմ) ցույց են տալիս շատ ցածր կամ ցածր ռիսկային ուռուցքների առկայությունը: Նրանք սովորաբար չեն վճարում կանխատեսելի փորձարկման դեպքերում, երբ Gleason- ի գնահատականները ցույց են տալիս միջանկյալ կամ բարձր ռիսկային ուռուցքներ:
Այս գենոմի թեստերի արդյունքներով, բժիշկները եւ հիվանդները կարող են ավելի տեղեկացված որոշումներ կայացնել, թե ինչպես վարվել, այնպես էլ անմիջական բուժում, ինչպես օրինակ շագանակագեղձի վիրահատական հեռացում կամ ակտիվ հսկողություն, ինչը նշանակում է պարբերական ստուգումներ եւ քաղցկեղի կարգավիճակի վերագնահատում:
Դոկտոր Քլեյնը Քլիվլենդի կլինիկայի նախագահ Գլիկման Ուրոլոգիական եւ երիկամների ինստիտուտի նախագահն է, որը կոչվում է Միացյալ ազգերի թիվ 2 ուրոլոգիական ծրագիր, որը զբաղեցնում է ԱՄՆ նորությունների եւ համաշխարհային զեկույցը:
> Աղբյուրներ.
> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ եւ այլն: Շագանակագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման համար բազմամառամիտ ՄՌՀ ճշգրտությունը `մետա-վերլուծություն: AJR Am J Roentgenol . 2014 Փետ, 202 (2): 343-51:
> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C, եւ այլն: 17 գենային հավանականությունը, կանխատեսել շագանակագեղձի քաղցկեղի ագրեսիվությունը, Gleason- ի դասակարգային տարբերության համատեքստում, ուռուցքային բազմաֆունկցիոնալություն եւ բիոպսիայի նմուշառում: Eur-Urol- ը : 2014 Սեպ, 66 (3): 550-60:
> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP եւ այլն: Շագանակագեղձի քաղցկեղի բազմատարամային ՄՌԱ. Շագանակագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման եւ տեղաբաշխման ժամանակակից նորագույն մեթոդների եւ դրանց կատարման մասին: J Magn Ռեզոն Պատկերում : 2013 թ. Մայիս, 37 (5): 1035-54:
> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Ընդլայնված առաջարկներ շագանակագեղձի քաղցկեղի ցուցադրման վերաբերյալ: Am Soc Clin- ի Oncol Educ Book- ը : 2016; 35: e80-7:
> Loeb S, Catalona WJ: Շագանակագեղձի առողջության ինդեքս. Նոր քաղցկեղ `շագանակագեղձի քաղցկեղի հայտնաբերման համար: Տեր Վիլլ . 2014 Ապր, 6 (2): 74-7: