Հաշվեկշռային բիլինգը տեղի է ունենում այն բանից հետո, երբ դուք վճարել եք նվազեցված , համավճարային կամ խառնաշփոթ, եւ ձեր ապահովագրական ընկերությունը նաեւ վճարել է այն ամենը, ինչ պարտավոր է վճարել ձեր բժշկական օրինագծի նկատմամբ: Եթե այդ օրինագծում ունեցած հավասարակշռությունը գոյություն ունի, եւ բժիշկը կամ հիվանդանոցը սպասում են, որ դուք վճարեք այդ հավասարակշռությունը, դուք հավասարակշռված եք:
Արդյոք հավասարակշռման բալանսն իրավաչափ է, թե ոչ
Երբեմն դա օրինական է, եւ երբեմն դա չէ. դա կախված է հանգամանքներից եւ ձեր պետության ապահովագրության օրենքներից:
Մնացորդի հաշվարկը սովորաբար անօրինական է .
- Երբ դուք ունեք Medicare- ը եւ օգտագործում եք Medicare- ի հանձնարարությունը ընդունող բուժաշխատող:
- Երբ դուք ունեք Medicaid- ը եւ ձեր բուժաշխատողը համաձայն է Medicaid- ի հետ:
- Երբ ձեր բժիշկը կամ հիվանդանոցը պայմանագիր ունեն ձեր առողջապահական ծրագրի հետ եւ վճարում եք ավելի շատ, քան այդ պայմանագիրը թույլ է տալիս:
Յուրաքանչյուր դեպքերում առողջապահության մատակարարի եւ Medicare- ի, Medicaid- ի կամ ձեր ապահովագրական ընկերության միջեւ կնքված համաձայնագիրը ներառում է այն դրույթը, որը արգելում է հաշվեկշռի հաշվարկը: Օրինակ, երբ հիվանդանոցը Medicare- ի միջոցով գրանցում է Medicare- ի հիվանդների համար, պետք է համաձայնվի ընդունել Medicare- ի պայմանավորված տոկոսադրույքը, ներառյալ ձեր նվազեցվող վճարումը, որպես վճար: Սա կոչվում է Medicare- ի հանձնարարական ընդունում :
Մնացորդի հաշվարկը սովորաբար օրինական է .
- Երբ դուք օգտագործում եք ձեր առողջապահական ծառայություններ մատուցող անձը, որը չունի ձեր ապահովագրողի, Medicare- ի կամ Medicaid- ի հետ հարաբերություն կամ պայմանագիր: Սա սովորական է դիստրիբյորային բժշկական պրակտիկայում , եւ դա նաեւ այն դեպքն է, երբ խնամք փնտրեք ձեր առողջության ապահովագրության ծրագրի ցանցից դուրս: Ձեր պլանը կարող է ներառել ցանցի մի քանի ծախսեր, սակայն ցանցից դուրս մատակարարը պարտավոր չէ ընդունել ձեր ապահովագրողի վճարումը որպես վճարում ամբողջությամբ, նրանք կարող են ձեզ ուղարկել օրինագիծը մնացած մեղադրանքների համար, նույնիսկ եթե դա ավելի շատ է, քան ձեր պլանի ելքային copay կամ deductible:
- Երբ դուք ստանում եք ծառայություններ, որոնք չեն ապահովագրված ձեր առողջության ապահովագրության քաղաքականության մեջ, նույնիսկ եթե դուք ստանում եք այդ ծառայությունները մատակարարից, որը ձեր առողջապահական ծրագրի հետ պայմանագիր ունի: Այս իրավիճակը տարածված է կոսմետիկ ընթացակարգերի համար, որոնք բժշկական կարիք չունեն: Այս դեպքում պատասխանատվություն կստանաք ամբողջ օրինագծի համար:
Քանի որ առողջության ապահովագրությունը կարգավորվում է յուրաքանչյուր պետության կողմից, պետության օրենքները կարող են ազդել արդյոք արդյոք բալանսային հաշվարկը օրինական է: Որոշ երկրներ ունեն կոնկրետ օրենքներ վերը նշված հիմնական սկզբունքներից տարբերվող բալանսային հաշվարկների մասին: Իմացեք ավելին Kaiser Family Foundation- ի կողմից հավասարակշռված բիլինգի մասին պետական օրենքների մասին:
Ինչպես հաշվեկշռային հաշվարկի աշխատանքները
Երբ դուք հոգ տանում եք բժշկի, հիվանդանոցից կամ այլ առողջապահական ծառայություններ մատուցողից, որը ձեր ապահովագրողի մատուցող ցանցի մաս չէ (կամ, եթե ունեք Medicare, մի մատակարարից, որը չի ընդունում Medicare- ի հանձնարարությունը), այդ բուժաշխատողը գանձում է այն, ինչ նա ուզում է գանձել: Քանի որ ապահովագրական ընկերությունն այդ մատակարարի հետ որեւէ փոխարժեք չի բանակցել, նա առողջապահական պլանի հետ պայմանավորված չէ:
Եթե Ձեր առողջության ապահովագրության ընկերությունը համաձայն է վճարել ձեր ցանցային խնամքի տոկոսը, ապա առողջապահական ծրագիրը չի վճարում այն փաստը, որն իրականում ներկայացված է : Փոխարենը, այն վճարում է այն տոկոսը, ինչ ասում է, պետք է գանձվի, այլապես հայտնի է որպես ողջամիտ եւ սովորական գումար: Ինչպես կարող եք գուշակել, ողջամիտ եւ սովորական գումարը սովորաբար ավելի ցածր է, քան դուք, ըստ էության, ֆիքսված եք: Հավասարակշռված օրինագիծը գալիս է այն բանի, որ ձեր ապահովագրողը խելամիտ է եւ սովորական, եւ ինչ է բժիշկը կամ հիվանդանոցը:
Ահա մի օրինակ `հիվանդանոցային հոսպիտալացման դեպքում, 20% համավճարով ցանցի հոսպիտալացման համար եւ 40% համավճար` ցանցից դուրս հոսպիտալացման համար:
| Ներքին հոսպիտալ (20% համավճար) | Հաշվեկշիռ օրինագծի հետ կապված ցանցից դուրս հիվանդանոց (40% coinsurance) | |
| Հիվանդանոցի մեղադրանքները | $ 60,000 | $ 60,000 |
| Ապահովագրողը բանակցում է զեղչված փոխարժեքի մասին | $ 40,000 | Չկան զեղչեր, քանի որ այս հիվանդանոցը դուրս է ցանցից |
| Ապահովագրողի ողջամիտ եւ սովորական դրույքաչափը | $ 45,000 | |
| Ապահովագրողը վճարում է | $ 32,000 (80,000 $ 40,000 զեղչված դրույքաչափից) | $ 27,000 ($ 45,000-ի 60% խելամիտ եւ սովորական դրույքաչափ) |
| Դուք վճարում եք համավճար | $ 8,000 (20,000 $ 40,000) | $ 18,000 (40,000 $ 45,000) |
| Մնացորդը հաշվարկված գումար | $ 0 | $ 15,000 (հիվանդանոցային օրինագծի բացակայության դեպքում ապահովագրության եւ համաֆինանսավորման վճարները) |
| Լրիվ վճարելիս վճարել եք | $ 8,000 | $ 33,000 (Ձեր ապահովագրությունը եւ մնացած մնացորդը): |
Երբ հավասարակշռությունը վճարում է կատարվում
Միացյալ Նահանգներում հավասարակշռության բիլինգը սովորաբար տեղի է ունենում այն ժամանակ, երբ դուք հոգ տանում եք բժշկի կամ հիվանդանոցից, որը չի հանդիսանում ձեր առողջապահական ապահովագրական ընկերության մատակարարային ցանցի մաս կամ չի ընդունում Medicare- ի հանձնարարությունը:
Անակնկալ հաշվեկշռի վճարում. Ցանցային ցանցերում աշխատող ցանցի մատակարարներից դուրս
Դա կարող է տեղի ունենալ անսպասելիորեն, նույնիսկ այն ժամանակ, երբ փորձում եք ցանցում մնալ: Օրինակ, դուք գնում եք ցանցի հիվանդանոց, բայց ռենտգենոլոգը, ով կարդում է ձեր ճառագայթները, ներսում չէ: Հիվանդանոցից ստացված օրինագիծը արտացոլում է ներցանցային դրույքաչափը եւ ենթակա չէ հաշվեկշռի բիլինգի, սակայն ռենտգենոլոգը, քանի որ նա չունի ձեր ապահովագրողի հետ պայմանագիր, կարող է գանձել ձեզ այն ամենը, ինչ նա ուզում է եւ ազատ է հավասարակշռել օրինագիծը: Նմանատիպ իրավիճակներ առաջանում են.
- Անեսթեզիոլոգներ
- Պաթոլոգներ (լաբորատոր բժիշկներ)
- Նեոնատոլոգներ (նորածինների բժիշկներ)
- Ինտենսիվիստներ (բժիշկներ, որոնք մասնագիտացած են ՄԻԱՎ-ով հիվանդների)
- Հիվանդանոցներ (բժիշկներ, որոնք մասնագիտացած են հոսպիտալացված հիվանդների)
- Ռադիոլոգներ (բժիշկներ, ովքեր մեկնաբանել են ռենտգեն եւ սկաների)
- ER բժիշկներ
- Դժվար բժշկական սարքավորումների մատակարարները (այսինքն, ընկերությունը, որը ապահովում է հենակետեր, բռնակներ, բազկաթոռներ եւ այլն, որոնք բժշկական ընթացակարգից հետո անհրաժեշտ են մարդկանց)
- Ծառայությունները ստացվում են մեկ ուրիշի կողմից ընտրված մատակարարից: Դա կարող է տեղի ունենալ այն ժամանակ, երբ ձեր բժիշկ-գրասենյակում արված արյունահոսություն կամ բիոպսիա կամ արյան ձեր տնային բուժաշխատողի կողմից: Եթե ձեր բժիշկը կամ բուժքույրը նմուշը ուղարկում է ցանցային լաբորատորիա, ապա այդ լաբորատորիան կարող է հավասարակշռել օրինագիծը:
Այս «անակնկալ» հավասարակշռության բիլինգային իրավիճակները հատկապես վրդովեցնում են այն հիվանդների համար, ովքեր հաճախ կարծում են, որ քանի դեռ նրանք ընտրում են ցանցային բժշկական հաստատություն, նրանց բոլոր խնամքը ծածկվելու է իրենց առողջապահական պլանի ցանցային պայմաններով: Այս իրավիճակի լուծման համար մի քանի պետություններ ընդունում են սպառողների պաշտպանության կանոններ, որոնք սահմանափակում են զարմանալի մնացորդային հաշվարկը (կարեւոր է նշել, որ պետական կանոնները սովորաբար վերաբերում են պետական կարգավորվող առողջապահական ծրագրերին), ինքնակարգավորվող ծրագրերը, որոնք հանդիսանում են խոշորագույն գործատուները, կարգավորվում են ըստ դաշնային օրենքի, ERISA- ի ներքո).
- Արիզոնա նահանգը 2017 թ. Ընդունեց Սենատի Bill 1441-ը: Այն ուժի մեջ կմտնի 2019 թ-ին եւ թույլ կտա հիվանդներին, ովքեր ստանում են անակնկալ հաշվեկշիռը (ցանցից դուրս գտնվող ծառայություններից դուրս գտնվող ցանցից դուրս գտնվող ծառայություններից), $ 1000 կամ ավելի միջնորդ դատարանի որոշում. Արբիտրաժային գործընթացը, ի վերջո, կլուծի բժշկական մատակարարի եւ ապահովագրական ընկերության միջեւ առկա խնդիրը `դրանով իսկ բացատրելով հավասարակշռված օրինագծի համար պատասխանատվության ենթարկվող հիվանդը:
- Նյու Յորք հիվանդներին պահպանում է 2015 թ.
- Կալիֆորնիա 2016 թ. այն վերաբերում է 2017 թվականի հուլիսի 1-ին կամ դրանից հետո տրված կամ նորացված ծրագրերին եւ խոչընդոտում է հիվանդներին վճարել ցանցային վճարներ `ցանցային ցանցերում ստացված խնամքի համար:
- Ֆլորիդան ընդունեց HB221-ը 2016 թ.-ին: Օրենսդրությունը պաշտպանում է հիվանդներին անակնկալ հաշվեկշռում արտակարգ իրավիճակներում, իսկ այն դեպքերում, երբ հիվանդը ձգտում է խնամել ցանցային հաստատությունում եւ այնուհետեւ վարվել, առանց որեւէ այլ տարբերակի `ցանցի ցանցի մատակարարի կողմից: հաստատություն:
- Մերիլենդ, Իլինոյս եւ Կոնեկտիկուտ, նույնպես ունեն կանոնակարգեր, որոնք սպառողներին պաշտպանում են անակնկալ հաշվեկշռից: Շատ այլ պետություններ մասնակի պաշտպանություն ունեն:
Մնացորդի հաշվարկը սովորաբար տեղի չի ունենում ցանցային պրովայդերների կամ պրովայդերների կողմից, որոնք ընդունում են Medicare- ի հանձնարարությունը, քանի որ, եթե նրանք ձեզ հավասարակշռել են օրինագիծը, խախտում են ձեր ապահովագրողի կամ Medicare- ի հետ պայմանագրի պայմանները: Նրանք կարող են կորցնել պայմանագիրը, տուգանվել, տուգանել տուգանքների եւ նույնիսկ որոշ դեպքերում քրեական պատասխանատվության ենթարկել:
Բացառություն, սա տեղի է ունենում, երբ դուք օգտագործում եք ցանցային պրովայդեր, բայց դուք ստանում եք մի ծառայություն, որը չի ներառում ձեր առողջության ապահովագրությունը: Քանի որ ապահովագրողը չի մատուցում ծառայությունների մատուցման սակագները, այն չի ներառում, դուք ապահովագրված չեք այդ ապահովագրողի համաձայնությամբ: Պրովայդերը կարող է գանձել այն, ինչ նա կամենում է, եւ դուք պատասխանատու եք ամբողջ օրինագծի համար:
Եթե Դուք Դառնում եք Հաշվեկշիռ
Եթե դուք ստացել եք հավասարակշռված օրինագիծ կամ մտածում եք առողջապահական ծառայություններ ստանալու մասին, որոնք կհանգեցնեն հավասարակշռության օրինագծին, դուք ունեք որոշ տարբերակներ, թե ինչպես պետք է կարգավորել իրավիճակը: Իմացեք, թե ինչն է ձեր ընտրանքները եւ ինչ ռազմավարություններ կարող եք օգտագործել `հաշվեկշռային հաշվարկի կարգավորմամբ` « Հաշվեկշռային բիլինգ. Ինչպես կարգավորել այն, ինչ անել» :
> Աղբյուրներ.
> Համագործակցության հիմնադրամ: Առողջապահության մատուցողների հաշվեկշռային հաշվարկը. Սպառողների պաշտպանության կանխարգելումը պետությունների շրջանում
> ԱՄՆ Աշխատանքի բաժին: Աշխատակիցի կենսաթոշակային եկամտի ապահովության ակտ: