Առողջության ապահովագրության մատակարարի ցանց

Պայմանագրային առողջապահական ծառայություններ մատուցողների խումբ

Առողջության ապահովագրության մատուցող ցանցը առողջապահական ծառայություններ մատուցողների մի խումբ է, որը պայմանագիր է կնքել առողջության ապահովագրության կրիչի հետ ( ՀՄՕ-ի, EPO- ի կամ PPO- ի միջոցով ) `զեղչով խնամք տրամադրելու համար:

Առողջապահական պլանի ցանցը ներառում է առողջապահական ծառայություններ մատուցող անձինք , ինչպիսիք են առաջնային բուժաշխատողները , մասնագիտացված բժիշկները, լաբորատորիաները, ռադիոհաճախականությունները, տնային առողջապահական ընկերությունները, հոսպիսները , բժշկական սարքավորումների մատակարարները, ինֆուզիոն կենտրոնները, chiropractors, podiatrists եւ նույնօրյա վիրաբուժության կենտրոնները:

Առողջության ապահովագրական ընկերությունները ցանկանում են, որ ձեր ցանցում պրովայդերները օգտագործեն երկու հիմնական պատճառներով.

• Այս մատակարարները հանդիպել են առողջապահական պլանի որակի չափանիշներին:
• Նրանք պայմանավորվել են ընդունել իրենց ծառայությունների համար զեղչված զեղչ համաձայնություն, վաճառքի դեպքում նրանք կստանան պլանի ցանցի մաս:

Ինչու ձեր առողջապահական պլանի ցանցի խնդիրները

Դուք վճարում եք ցածր copays եւ coinsurance, երբ դուք ստանում եք ձեր խնամքը ցանցային մատակարարի համեմատ, երբ դուք ստանում եք ձեր խնամքը out-of- ցանցային մատակարարից: Փաստորեն, շատ ՀՄՕ-ները նույնիսկ չեն վճարելու ձեր ցանցի մատակարարից ստացված խնամքի համար, բացի բացառվող հանգամանքներից : Նույնիսկ պակաս սահմանափակում ունեցող ՊԱԳ-ները սովորաբար վճարում են ցանցային պրովայդերների համար, 20 կամ 30 տոկոս համավճար, 50-ից 60 տոկոսի համաֆինանսավորում, ցանցային ցանցի մատակարարների համար եւ հակված են ավելի բարձր նվազեցման եւ գերազանցում ցանցից դուրս:

Ներցանցային մատակարարը ձեր առողջության պլանն ուղղակիորեն վճարում է, ձեր ծառայություններից միայն հավաքելով միայն copay կամ նվազեցման գումար (համաֆինանսավորման համար , որը կազմում է ընդհանուր գումարի տոկոսը, ավելի շուտ, քան ծանրաբեռնվածությունը, ինչպես copay- ի եւ նվազեցման: ընդհանուր առմամբ ավելի լավ է տրամադրել մատակարարին նախապես ապահովագրությունը վճարելու համար, ապա ձեր օրինագիծը կհաստատվի բանակցային սակագնի հիման վրա, որ կրիչը ունի մատակարարի հետ):

Այնուամենայնիվ, ցանցից դուրս մատակարարը կարող է ձեզ համար ապահովագրական հայց ներկայացնել: Փաստորեն, շատերը պահանջում են, որ դուք վճարեք ամբողջ օրինագիծը եւ հետո ներկայացնեք ձեր ապահովագրական ընկերության հետ պահանջը, որպեսզի ապահովագրական ընկերությունը կարողանա ձեզ վճարել: Դա մեծ գումար է ձեր առջեւ, եւ եթե առկա է բողոքի հետ կապված խնդիր, ապա դուք եք, ով կորցրեց գումարը:

Ներցանցային մատակարարին թույլատրվում է հավասարակշռել, ձեր հաշիվը : Նրանք պետք է ընդունեն պայմանագրային դրույքաչափը, ներառյալ ձեր copay- ը կամ coinsurance- ը, քանի որ վճարումը լրիվ կամ նրանք խախտում են ձեր առողջապահական ապահովագրական ընկերության հետ պայմանագիրը:

Բայց քանի որ ցանցային պրովայդերները ձեր ապահովագրական ընկերության հետ որեւէ պայմանագիր չունեն, ապա այդ կանոնները չեն կիրառվում նրանց նկատմամբ: Որոշ երկրներում, ցանցից դուրս մատակարար կարող է գանձել ձեզ, անկախ այն բանից, թե ինչն է ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությունը ասում է, որ այդ ծառայության համար խելամիտ եւ սովորական վճար է: Քանի որ ապահովագրական ընկերությունը միայն կվճարի ողջամիտ եւ սովորական վճարի տոկոսը, դուք կստանաք խցանում ամբողջ օրվա համար, ցանցի մատակարարից դուրս: Այսպիսով, ցանցային մատակարարը սովորաբար լավագույն տարբերակն է:

Պրովայդերի ցանցը փոփոխվում է ACA- ի ներքո

The Affordable Care Act- ը, որը ենթակա է վերացման եւ փոխարինման Trump- ի վարչության ներքո , պահանջում է առողջապահական ծրագրեր, որոնք ծածկելու են ցանցային արտակարգ իրավիճակների ծառայություններից նույն ծախսերի փոխանակման դեպքում, եթե նրանք մատակարարում էին ցանցի ներսում:

Բայց չկա որեւէ պահանջ, որ ցանցի շտապ օգնության սենյակը ընդունի ձեր առողջապահական պլանի ցանցային վճարումը, որպես վճարման լիարժեք: Դա նշանակում է, որ հիվանդանոցը դեռեւս թույլ է տալիս հավասարակշռել օրինագիծը , որ ստացել եք ստացված արտակարգ իրավիճակների խնամքի բաժինը, որը չի վճարվել ձեր առողջապահական պլանի ցանցային վճարումից (կարող եք տեսնել, թե ինչպես դա կարող է տեղի ունենալ, երբ դուք համարում եք, որ առողջապահական ծրագրերը բանակցում են ստորին իրենց ցանցային հիվանդանոցներում մեղադրանքները եւ ցանցից դուրս հիվանդանոցները չեն կարող համարժեք համարել այդ ցածր վճարները:

Անհատական ​​շուկայում (առողջության ապահովագրություն եք գնում, ինքներդ ձեզ համար, այլ ոչ թե գործատուից կամ Medicare- ի կամ Medicaid- ի նման պետական ​​ծրագրից ստանալուց), վերջին մի քանի տարիների ընթացքում ցանցային ցանցերը նեղացան:

Դրա համար կան մի շարք պատճառներ, այդ թվում `

• Առողջության ապահովագրական կրիչները կենտրոնացած են այն առաջարկողներին, որոնք առաջարկում են լավագույն արժեքը
• Փոքր ցանցերը կրիչներին տալիս են ավելի շատ վաճառքի գներ գնային առումով:
• Ընդլայնված PPO- ի պլանները հակված են գրավիչ հիվանդների ներգրավելու եւ արդյունքում ստացված պահանջների ծախսերը ավելի բարձր են:
• HMO- ները գաղտնի պահառուի պահանջներով օգնում են ապահովագրողներին ծախսերը նվազեցնել, ի տարբերություն PPO- ների, որտեղ հիվանդները կարող են ուղղակիորեն գնալ բարձր գնի մասնագետին:

Անհատական ​​շուկայում ապահովագրական կրիչները այլեւս չեն կարող օգտագործել բժշկական ենթակառուցվածքը `նախապես գոյություն ունեցող պայմաններով մարդկանց կրկին հերքելու համար (կրկին դա կարող է փոխվել Trump- ի վարչության ներքո), եւ նրանք պետք է ապահովեն ծածկույթը բավականին համաչափ եւ լայնածավալ, շնորհիվ ACA- ի առողջապահական հիմնական պահանջները: Տրանսպորտային միջոցները սահմանափակվում են նաեւ պրեմիում դոլարների տոկոսով, որոնք կարող են ծախսել վարչական ծախսերի վրա:

Այս ամենը նրանց թողել է ավելի քիչ տարբերակներ, որոնք գնելու համար մրցում են: Մի պողոտա, որը նրանք դեռեւս ունենում են, ավելի թանկ ցանցից անցնում է PPO- ն մտադիր է նեղ ցանցի HMO- ներին: Դա վերջին մի քանի տարիների ընթացքում շատ երկրներում միտում է եղել, եւ որոշ պետություններ այլեւս չունեն որեւէ խոշոր տրանսպորտային միջոցներ, որոնք առաջարկում են PPO պլաններ անհատական ​​շուկայում: Առողջ բժիշկների համար դա սովորաբար խնդիր չէ, քանի որ նրանք չեն հակված ունենալու գոյություն ունեցող պրովայդերների լայն ցանկին, որոնք ցանկանում են օգտագործել: Սակայն լայն ցանցային PPO- ները հակված են դիմել հիվանդ անդամներին `չնայած բարձրագույն պարգեւներին, քանի որ նրանք թույլ են տալիս օգտվել ավելի լայն մասնագետների եւ բժշկական հաստատությունների: Քանի որ առողջապահական ծրագրերը այլեւս չեն կարող խտրական վերաբերմունք ցուցաբերել հիվանդների դեմ, նրանց հերքումը ժխտելով, շատերը փոխել են իրենց ցանցերը:

Որոշ երկրներում այժմ հասանելի են երկաթուղային ցանցերը , ավելի ցածր ծախսերի փոխանակումը, այն դեպքում, երբ հիվանդները, որոնք օգտագործում են մատակարարի նախընտրած թեքահարթակում:

Այս ամենը նշանակում է, որ դա ավելի կարեւոր է, քան երբեւէ վերանայել ձեր առողջապահական պլանի ցանցի մանրամասները, նախընտրում եք օգտագործել ձեր լուսաբանումը: Համոզվեք, որ դուք հասկանում եք, թե արդյոք ձեր պլանը կներառի ցանցից դուրս խնամք (շատերը չեն), եւ եթե նրանք կստանան, որքան է դա ձեզ համար: Համոզվեք, որ դուք գիտեք, թե արդյոք ձեր պլանը պահանջում է ձեր նախնական խնամքի բժիշկից ուղղորդել նախքան մասնագետ տեսնելը եւ ինչ ծառայությունների նախնական թույլտվության անհրաժեշտությունը: Որքան շատ եք իմանում ձեր պլանի ցանցի մասին, այնքան ավելի սթրեսային կլինի, երբ ի վերջո պետք է օգտագործեք ձեր ծածկույթը զգալի բժշկական պահանջի համար:

Թարմացվել է Լուիզա Նորիսը:

> Աղբյուրներ.

> Housedocs.house.gov. Հիվանդի պաշտպանության եւ մատչելի խնամքի ակտի կազմումը : Փոփոխվել է 2010 թ. Մայիսի 1-ի դրությամբ:

> Kaiser Family Foundation- ը: Բացատրություն առողջապահական բարեփոխումների մասին. Բժշկական կորուստների հարաբերակցությունը (MLR): Փետրվարի 29, 2012.