Ծածկույթն ընդգրկված է բոլոր նոր անհատական եւ փոքր խմբի ծրագրերի վրա
Մինչեւ «Մատչելի խնամքի մասին» օրենքը (ACA, որը նաեւ հայտնի է որպես Obamacare) ուժի մեջ է մտնում, առողջապահական ապահովագրության ծրագրերի կողմից տրամադրված ծածկույթը զգալիորեն տարբերվում է մեկ պետությանից մյուսին: Սպառողների պաշտպանությունը կազմել է որոշակի պետություններում կայուն եւ որոշ չափով նվազեցված պետական կարգի կանոնակարգեր:
Պետական պահանջները, որոնք ավելի համապարփակ են քան ACA- ն, կիրառվում են, սակայն յուրաքանչյուր պետությունում ACA- ն սահմանել է նվազագույն ստանդարտներ:
Հիմնական առողջապահական նպաստները (EHBs) տասը տեսակի բժշկական օգնության կարիք ունեն, որոնք պետք է ծածկվեն `տարեկան կամ կենսական նպաստների համար դոլարային սահմանափակումներ չունենալով` բոլոր անհատական եւ փոքր խմբի պլանները, 2014 թ. EHB- ներն ընդգրկված են անկախ այն բանից, թե արդյոք ծրագիրը վաճառվում է փոխանակման կամ փոխանակման միջոցով :
Տատիկի եւ պապիկի պլանները դեռեւս գոյություն ունեն, սակայն նրանք ունեն արդյունավետ ժամկետներ մինչեւ 2014 թվականը: Այսպիսով, EHB- ի պահանջները չեն կիրառվում տատիկների եւ ծնողազուրկ պլանների նկատմամբ, բացառությամբ կանխարգելիչ խնամքի, որը պահանջվում է ծածկել տատիկի, բայց ոչ պապիկի, ծրագրեր: EHB- ի պահանջները չեն տարածվում խոշոր խմբի ծրագրերի վրա :
Ահա թե ինչ է EHBs եւ ինչպես են նրանք աշխատում:
Ամբուլատոր ծառայություններ
Սա ներառում է բժիշկների գրասենյակների եւ կլինիկաների այցելություններ, ինչպես նաեւ ամբուլատոր պայմաններով տրամադրվող հիվանդանոցային խնամք:
Քրոնիկ հիվանդությունների կառավարումը, առողջության խնամքը եւ կանխարգելիչ ծառայությունները
Կանխարգելիչ խնամքը ծածկված է հիվանդի համար անվճար ծախսերով (այսինքն `ապահովագրական ընկերությունը վճարում է ամբողջությամբ), բայց միայն այն դեպքում, եթե կանխարգելիչ ծառայությունը գտնվում է ծածկված կանխարգելիչ խնամքի ցանկում:
Կան երեք գործակալություններ, որոնց առաջարկությունները օգտագործվում են ծածկված կանխարգելիչ խնամքի ցուցակը կազմելու համար: Ցանկը մշակվում է հիմնականում այն ծառայությունների հիման վրա, որոնք ստանում են «Ա» կամ «B» վարկանիշ ԱՄՆ ԱՄՆ Կանխարգելման Ծառայությունների Գործող Քրեակատարողական Ծառայությունից (USPSTF): 40-ից 49 տարեկան կանանց համար կրծքագեղձի քաղցկեղը միայն USPSTF- ի «C» վարկանիշն է, սակայն բացառություն է այն ներառել ACA- ի շրջանակներում ծածկված կանխարգելիչ ծառայությունների ցանկում:
USPSTF ուղեցույցներից բացի, CDC- ի պատվաստումների վերաբերյալ խորհրդատվության խորհրդատվական կոմիտեն (ACIP) տրամադրում է պատվաստանյութի առաջարկություններ, եւ Առողջապահական ռեսուրսների եւ ծառայությունների վարչությունը (HRSA) տրամադրում է լրացուցիչ առաջարկներ կանանց, երեխաների եւ երեխաների կանխարգելիչ խնամքի համար:
Հակաբեղմնավորումը ծածկվում է կանխարգելիչ խնամքի տակ, ինչը նշանակում է, որ այն անվճար է ապահովագրվածի համար: Սակայն առողջության ապահովագրության ծրագրերը միայն պահանջվում են ընդգրկել FDA- ի կողմից հաստատված կանանց հակաբեղմնավորիչների տեսակներից առնվազն մեկ տարբերակ :
Արտակարգ իրավիճակների ծառայություններ
Թեեւ առողջապահական ապահովագրողները կարող են սահմանափակել ծածկույթը ներցանցային ցանցի մատակարարներին, դա ճիշտ չէ արտակարգ ծառայությունների համար:
Ձեր առողջության ապահովագրողը չի կարող ավելի մեծ ծախսեր ներդնել `ցանցից դուրս գտնվող շտապ օգնության սենյակային խնամքի համար եւ պետք է թույլ տա Ձեզ գնալ ամենամոտ շտապ օգնության սենյակ, նույնիսկ եթե դա ձեր պլանի ցանցում չէ:
Այն պահանջը, որ առողջապահական ապահովագրողները ծածկում են արտակարգ բուժում, նույնպես տարածվում է շտապօգնության տրանսպորտի, այդ թվում `օդային շտապօգնության:
Կարեւոր է նշել, սակայն, որ հավասարակշռության բիլինգը դեռեւս կարող է լինել արտակարգ իրավիճակներում, երբ օգտագործվում են ցանցային շտապ օգնության սենյակները եւ / կամ շտապօգնության ծառայությունները: Չնայած ACA- ն պահանջում է կրիչներ արտակարգ իրավիճակների բուժում ներտնտեսային մակարդակներում, նույնիսկ եթե հիվանդանոցը կամ շտապօգնության մատակարարը դուրս է ցանցից, այն չի պարտադրում հիվանդանոցին, արտակարգ իրավիճակների բժիշկներին կամ շտապօգնության ընկերությանը, իրենց օրինագիծը, ամենից բարձր, ինչն վճարում է հիվանդի ապահովագրական ընկերության կողմից:
Որոշ պետություններ արգելել են արտակարգ իրավիճակներում բալանսային հաշվարկը, եւ նմանօրինակ օրենսդրությունը դիտարկվել է, բայց դեռ չի անցել `դաշնային մակարդակում:
Հիվանդանոցում
Սա ներառում է ստացիոնար բուժման ամբողջ շարք, ներառյալ բժիշկների եւ բուժքույրերի բուժումը, ստացիոնար լաբորատորիայի եւ դեղատան ծառայություններից եւ վիրաբուժական խնամքից:
Լաբորատոր ծառայություններ
Ստորեւ նկարագրված կանխարգելիչ խնամքի շրջանակի ներքո գտնվող լաբորատոր աշխատանքը ծածկված է հիվանդի համար անվճար փոխանակումից:
Այլ անհրաժեշտ լաբորատոր աշխատանքը ներառում է պլանի նորմալ ծախսերի համօգտագործման ուղեցույցները:
Մայրության եւ նորածնի խնամք
Սա ներառում է բոլոր ծննդաբերությունը, ծննդաբերությունը եւ նորածնային խնամքը, թեեւ նախածննդյան հետազոտությունները սովորաբար ծածկվում են կանխարգելիչ խնամքի տակ (նկարագրված են վերը) եւ կարող են ծածկված լինել անպաշտպան մոր համար:
Ըստ HRSA- ի, նախածննդյան խնամքը ընկնում է լավ կնոջ խնամքի կատեգորիայի տակ: Չնայած այն հանգամանքին, որ տարեցտարի ընդգրկված է շատ դեպքերում, գործակալությունը նշում է, որ որոշ դեպքերում «անհրաժեշտ բոլոր անհրաժեշտ կանխարգելիչ ծառայություններ ստանալու համար անհրաժեշտ է մի քանի այցելություններ»:
Բացի ստուգումներից, կան որոշակի հատուկ թեստեր (հղիության շաքարային դիաբետի, հեպատիտ B- ի եւ Rh անհամատեղելիության համար), որոնք հղի կանանց համար նախատեսված են կանխարգելիչ խնամքի կատեգորիայի շրջանակներում, առանց ծախսերի փոխանակման:
Հոգեկան առողջություն եւ նյութերի չարաշահման բուժում
Սա ներառում է հոգեկան առողջության եւ նյութերի չարաշահման բուժման համար ստացիոնար եւ ամբուլատոր բուժում:
Հոգեկան առողջության հավասարության պահանջները նախորդում են ACA- ին, թեեւ ACA- ն ընդլայնել է հավասարության մասին օրենքը `դիմելու անհատական շուկայական ծրագրերին, ինչպես նաեւ գործատուի կողմից հովանավորվող լուսաբանմանը: Ծախսերի պահանջի համաձայն, առողջապահական պլանը չի կարող ունենալ առավել սահմանափակ ծածկույթ `հոգեկան առողջության բուժման համար, քան այն բժշկական / վիրաբուժական բուժման համար:
Մանկական ծառայություններ, ներառյալ ատամնաբուժական եւ տեսողության խնամք երեխաների համար
Ի տարբերություն մյուս EHB- ների, մանկական ատամնաբույժը չի ներգրավված բոլոր պետություններում առողջության ապահովագրության ծրագրերում: Փոխարենը, փոխանակումը կարող է ուղղակիորեն վաճառել ատամնաբուժական մանկական ատամնաբուժական պլանները:
Եթե փոխանակումը վաճառում է առանձին մանկական ատամնաբուժական պլանները եւ ընտանիքը գնում է առողջապահական ծրագիր եւ առանձին մանկական ատամնաբուժական ծրագիր, ապա միայն առողջապահական ծրագրի ծախսերը հաշվարկվում են, երբ նրանց ապահովագրության սուբսիդիան հաշվարկվում է: Այն կարող է փոխվել, այնուամենայնիվ, 2016 թ . Հուլիսին IRS- ի առաջարկած կանոնով : Առաջարկվող կանոնի համաձայն, մանկական ատամնաբույժի ծածկույթի արժեքը կներառվի պրեմիում սուբսիդիայի հաշվարկներում, նույնիսկ եթե ատամնաբուժական ծածկույթը վաճառվում է փոխանակման միջոցով որպես առանձին քաղաքականություն, այլ ոչ թե առողջապահական պլանի ներդրված մաս:
Ոչ մի պահանջ չկա, որ առողջապահական ծրագրերը մեծահասակների համար նախատեսված ատամնաբուժական կամ տեսողության մասին են:
Դեղատոմսով դեղեր
Անհատական եւ փոքր խմբերի պլանները պետք է ծածկեն դեղատոմսով դեղեր, եւ դրանց ձեւակերպումները պետք է ներառեն առնվազն մեկ թմրանյութ ԱՄՆ-ի Ֆարմապոոպիա (USP) դասակարգում եւ դասակարգում (կամ ավելի, եթե պետության կողմից ներկայացված բազային պլանը ներառում է ավելի շատ):
Ֆորմուլաները նույնպես մշակված են դեղագործական եւ թերապեւտիկ (P & T) հանձնաժողովների ներդրմամբ, սակայն դրանք զգալիորեն տարբերվում են մեկ առողջապահական ապահովագրից մյուսին:
Ստորեւ նկարագրված կանխարգելիչ խնամքի ուղեցույցների համաձայն, առողջապահական պլանները պետք է ապահովագրվեն `առնվազն մեկ տարբերակի FDA- ի կողմից հաստատված կանանց համար նախատեսված հակաբեղմնավորիչ միջոցներից:
Այլ դեղամիջոցների համար նախատեսվում է պլանի ծախսերի փոխանակման կանոնները եւ պլանները կարող են պահանջել քայլ թերապիա (պահանջվողը, որ ապահովագրվածը սկսի առավել ծախսարդյունավետ եւ նվազագույն ռիսկային դեղամիջոցներ, տեսնելով, թե արդյոք նրանք աշխատում են, նախքան ավելի թանկ, վտանգավոր դեղեր փորձելը) .
Առողջապահական ապահովագրության շատ դեպքերում տեղը զբաղեցնում է թիրախներից մեկը `սկսած մեկից չորս: Թիրորային մեկ դեղամիջոցն ունի ամենացածր out-of-pocket ծախսերը, եւ Tier չորս դեղերի (կամ մասնագիտացված դեղեր) ունեն առավելագույն out-of-pocket ծախսերը:
Rehabilitative եւ habilitative ծառայություններ
Սա ներառում է բուժումը եւ վերականգնման եւ բուժման համար անհրաժեշտ սարքավորումները:
Վերականգնողական ծառայություններն ուղղված են կորցրած ունակությունների վերականգմանը, ինչպիսիք են վթարային կամ ինսուլտի հետեւանքով աշխատանքային կամ ֆիզիկական թերապիա:
Հնարավոր ծառայություններն օգնում են առաջին հերթին հմտություններ ձեռք բերել, ինչպիսիք են խոսքը կամ աշխատանքային թերապիան երեխայի համար, որը չի խոսում կամ չի համապատասխանում ակնկալիքներին:
Տարեկան այցելությունների քանակը սահմանափակումները սովորաբար կիրառվում են (չնայած ծրագրերը չեն կարող կիրառել դոլարային սահմանափակումներ EHB- ներում, այցի սահմանները թույլատրվում են): Որոշ երկրներում սահմանը վերաբերում է ֆիզիկական թերապիայի, մասնագիտական թերապիայի եւ խոսքի թերապիայի համադրությանը, իսկ մյուսները, առանձին սահմաններ, յուրաքանչյուր տիպի բուժման համար:
> Աղբյուրներ.
> Սպառողների տեղեկատվության եւ ապահովագրության վերահսկողության կենտրոն, հոգեկան առողջության հավասարության եւ կախվածության կապիտալի մասին օրենքը:
> Հիվանդությունների վերահսկման եւ կանխարգելման կենտրոններ, Իմունիզացման պրակտիկայի խորհրդատվական հանձնաժողով (ACIP):
> ԱՄՆ-ի Առողջապահության եւ մարդկային ծառայությունների բաժին, առողջապահական ռեսուրսների եւ ծառայությունների վարչություն:
> ԱՄՆ-ի Առողջապահության եւ մարդկային ծառայությունների բաժին, Առողջապահական ռեսուրսների եւ ծառայությունների վարչություն, Կանանց կանխարգելիչ ծառայությունների ուղեցույց:
> Միացյալ Նահանգների կանխարգելիչ ծառայությունների հանձնարարական ուժ, USPSTF A եւ B հանձնարարականներ: