Ինչ դուք պետք է իմանաք
Թմրամիջոցների ձեւակերպումը դեղատոմսով դեղերի ցանկն է, ինչպես ընդհանուր , այնպես էլ բրենդային անունը, որոնք նախընտրում են ձեր առողջապահական պլանը: Ձեր առողջության ծրագիրը կարող է վճարել միայն այս «նախընտրած» ցանկում գտնվող դեղերի համար: Բացի այդ, առողջապահական ծրագրերը կվճարեն ԱՄՆ դեղերի եւ դեղերի վարչության (FDA) վաճառքի համար հաստատված դեղերի համար:
Ձեր առողջապահական պլանի ձեւակերպման նպատակն է ձեզ առաջնորդել ամենաթանկ թանկարժեք դեղերի համար, որոնք բավականաչափ արդյունավետ են ձեր առողջական վիճակը կարգավորելու համար:
Դուք վճարում եք ավելի շատ, եթե դուք եւ ձեր բժիշկը ընտրում եք դեղորայք, որը չի տարածվում Ձեր առողջության պլանի ձեւակերպման վրա:
Առողջապահական ծրագրերը հաճախ պահանջում են բժիշկներին ձեւակերպել դեղամիջոցներ, հնարավորության դեպքում: Շատ առողջապահական ծրագրեր վերանայում են, թե արդյոք բժիշկը օգտագործում է առողջապահական պլանի ձեւերը: Եթե ոչ, առողջապահական ծրագիրը կարող է շփվել բժշկի հետ եւ խրախուսել նրան դեղորայքի օգտագործման ձեւով:
Դոկտոր Մայքի հուշում. Եթե դուք չեք հասկանում ձեր պլանի դեղերի նպաստները, դուք կարող եք զարմանալ, երբ ստիպված եք վճարել ձեր ամբողջ դեղատոմսը ձեր դեղատոմսի համար:
Ով է ընտրում թմրադեղերը ձեւակերպման վրա:
Շատ առողջապահական ծրագրերում ֆորմուլարիան մշակվում է դեղատնային եւ թերապեւտիկ կոմիտեներով, որոնք բաղկացած են դեղագործների եւ տարբեր բժշկական մասնագիտությունների բժիշկներից:
Կոմիտեն վերանայում է նոր եւ առկա դեղորայքները եւ ընտրում է դեղորայք, որոնք պետք է ներառվեն առողջության պլանի ձեւակերպման մեջ `հիմնված անվտանգության վրա եւ որքան լավ են աշխատել:
Այնուհետեւ հանձնաժողովը յուրաքանչյուր թերապեւտիկ դասում ընտրում է առավել ծախսարդյունավետ դեղամիջոցներ: Թերապեւտիկ դասը մի շարք դեղամիջոցներ է, որոնք վերաբերում են կոնկրետ առողջական վիճակի կամ որոշակի աշխատանքի: Օրինակ, հակաբիոտիկները օգտագործվում են վարակների բուժման համար:
Մատչելի խնամքի ակտի կողմից բերված բարեփոխումների արդյունքում անհատական եւ փոքր խմբային պլաններում պետք է ներառվեն առնվազն մեկ թմրամիջոց, ԱՄՆ-ի Ֆարմապոոպիա (USP) կատեգորիայի եւ դասի, կամ Յուրաքանչյուր USP կատեգորիայի եւ դասի նույն քանակությամբ թմրամիջոցների, որն ավելի մեծ է:
Սովորաբար ձեւակերպումը թարմացվում է տարեկան, թեեւ այն ենթակա է փոփոխման ամբողջ տարվա ընթացքում: Որոշ փոփոխություններ կախված են նոր թմրամիջոցների առկայությունից, իսկ մյուսները, եթե FDA- ն թմրանյութ է համարում, վտանգավոր է:
Ինչ է համաֆինանսավորումը:
Համավճարը ձեր դեղատոմսի արժեքի ձեր բաժինը , երբ այն նշանակվում է որպես հարթ դոլարի գումար: Օրինակ, եթե ձեր պլանը ներառում է Tier 1 թմրամիջոցը, $ 20-ը եւ 2-րդ թիրախը `$ 40-ով, ապա դրանք այն գումարները, որոնք դուք կվճարեք դեղատոմսը լրացնելիս, իսկ մնացած գումարը վճարվում է ձեր առողջապահական պլանով:
Ինչ է մետաղադրամը:
Եթե ձեր առողջապահական պլանը օգտագործում է համազգեստը դեղատոմսի ծածկույթի համար (շատ տարածված 4-րդ եւ 4-րդ մակարդակների թմրամիջոցների համար), նշանակում է, դուք վճարեք թմրանյութի արժեքի տոկոսը, այլ ոչ թե սահմանված կոպեկի գումար: Այսպիսով, եթե Tier 4 դեղը կազմում է $ 1000, եւ ձեր պլանը ունի Tier 4- ի 30% coinsurance, ինչը նշանակում է, որ դուք պետք է պատասխանատու լինեք 300 դոլարի դիմաց, երբ լրացնում եք դեղատոմսը:
Որոշ պայմանների դեպքում, օրինակ, MS- ն, օրինակ `բոլոր առկա դեղերը համարվում են մասնագիտացված դեղեր, ինչը նշանակում է, որ նրանք սովորաբար գտնվում են Տարի 4-ում կամ ավելի բարձր մակարդակներում, եւ համաֆինանսավորումը հաճախ կիրառվում է: Արդյունքը կարող է լինել շատ բարձր ծախսերի փոխանակում ապահովագրվածի համար, սակայն ACA- ի կողմից ներգրավված ընդհանուր ծածկոցների սահմանները առողջապահական պլանում, ի վերջո, վերցնում են արժեքի 100 տոկոսը, երբ անդամը հանդիպել է իր ծախսերի փոխանակման սահմանաչափի տարվա համար:
Ինչ է ձեւավորող աստիճանը:
Դիագրամների վրա թմրանյութերը սովորաբար խմբավորված են տիերների մեջ, եւ ձեր համավճարը կամ համաֆինանսավորումը որոշվում է ձեր դեղորայքի աստիճանի վրա: Տիպիկ դեղորայքի ձեւերը ներառում են չորս կամ հինգ տերեր: Ամենացածր մակարդակը կունենա ամենաթանկ ծախսերը , իսկ ամենաբարձր մակարդակի դեղերը կունենան ամենաբարձր ծախսերը:
Թիվ 1- ը ամենացածր համավճարն ունի եւ սովորաբար ներառում է ընդհանուր դեղորայք :
Թիվ 2- ը ավելի մեծ համավճար ունի, քան 1-ին աստիճանը եւ կարող է ներառել ոչ նախընտրելի գեներացուկ եւ / կամ նախընտրելի ապրանքանիշի դեղորայք:
Թիվ 3- ը ունի ավելի բարձր համավճար եւ կարող է ներառել նախընտրելի կամ ոչ նախընտրելի ապրանքանիշի դեղորայք:
4-րդ եւ 5-րդ մակարդակները Կախված պլանից `ձեր ամենաբարձր արժեք ունեցող դեղերը սովորաբար կլինեն 4-րդ կամ 5-րդ մակարդակներում: Ձեր առողջապահական ծրագիրը կարող է դեղորայքի վերին աստիճանի մեջ դնել, քանի որ այն նոր է եւ դեռեւս չի հաստատվել անվտանգ կամ արդյունավետ: Կամ դեղամիջոցը կարող է վերին աստիճանի մեջ լինել, քանի որ նման թմրանյութ կա ստորին մակարդակի վրա, որը կարող է տրամադրել ձեզ նույն նպաստը ավելի ցածր գնով: Մասնագիտացված դեղերը ներառված են ամենաբարձր աստիճանի մեջ: Վերին թեքում թմրանյութերը սովորաբար ծածկված են coinsurance- ով, այլ ոչ թե copay- ի, այնպես որ ձեր դրսի գրպանում այս մակարդակում ծախսերը բավականին բարձր են:
Այս դեղերից որոշների համար ձեր առողջապահական ծրագիրը կարող է բանակցել դեղագործական ընկերության հետ `ավելի ցածր գին ստանալու համար: Փոխարենը, ձեր առողջապահական ծրագիրը նշանակում է դեղորայքը որպես «նախընտրած դեղ» եւ դրանով մատչելի է դարձնում ավելի ցածր մակարդակի վրա, ինչը հանգեցնում է ձեզ համար ծախսերի ավելի ցածր մակարդակի բարձրացմանը:
Ձեր առողջապահական ծրագիրը կարող է նաեւ ձեզ տրամադրել այն դեղերի ցանկը, որոնք չեն ընդգրկված, եւ որոնց համար պետք է վճարեք ամբողջական մանրածախ գինը: Այս ցանկը կարող է ներառել փորձարարական դեղամիջոցներ, դեղատոմսեր, եւ այսպես կոչված կենսակերպի դեղեր, ինչպես, օրինակ, erectile disfunction- ի կամ քաշի կորստի բուժման համար:
Արդյոք ֆոտոխցիկները որեւէ սահմանափակում ունեն:
Առողջապահական պլանի ձեւակերպումների մեծամասնությունը որոշակի դեղորայքի սահմանափակման կամ սահմանափակման ընթացակարգեր ունի: Սա արվում է ձեր բժշկին քաջալերում որոշակի դեղորայքի պատշաճ օգտագործման, ինչպես նաեւ գումար խնայել, խուսափելով դեղորայքի ավելցուկից: Որոշ ընդհանուր սահմանափակումներ ներառում են.
Նախքան թույլտվություն . Գործընթացը, որով ձեր բժիշկը պետք է ստանա ձեր առողջապահական պլանից ստացած հավանություն, ստանալով ձեւակերպման դեղորայք: Ամենից հաճախ դրանք դեղամիջոցներ են, որոնք կարող են ունենալ անվտանգության խնդիր, ունենան ոչ պատշաճ օգտագործման բարձր պոտենցիալ կամ ձեւաչափի վրա ավելի ցածր գներով այլընտրանք:
Որակի ապահովման դոզավորում. Մի գործընթաց, որի ընթացքում ձեր առողջապահական ծրագիրը ստուգում է դեղատոմսով դեղեր, մինչեւ դրանք լրացված լինեն, որպեսզի քանակն ու դեղաքանակը համապատասխանի FDA- ի առաջարկություններին:
Քայլի թերապիա . Այն գործընթացը, որով ձեր առողջապահական ծրագիրը պահանջում է նախ փորձել որոշակի դեղորայք `բուժելու ձեր առողջական վիճակը, մինչ այդ օգտագործելու համար այլ դեղամիջոցներ: Սովորաբար, առաջին դեղորայքն ավելի թանկ է:
Կան բացառություններ այս կանոնների նկատմամբ:
Ձեր առողջապահական ծրագիրը կարող է բաց լինել մի շարք իրավիճակների համար բացառություն կատարելու համար.
- Դուք խնդրեք ծրագիրն ընդգրկել դեղորայքի մասին, որը ձեւակերպման վրա չէ:
- Դուք խնդրեք ծրագիրն ընդհատել ձեր դեղորայքի սահմանափակումները կամ սահմանափակումները:
- Դուք խնդրեք պլանի տրամադրել դեղորայքը ավելի մատչելի համավճարով:
Ընդհանուր առմամբ, ձեր առողջապահական ծրագիրը կքննարկի այդ բացառությունները, եթե ձեր դեղորայքի լուսաբանման բացակայությունը ձեզ կբացառի ավելի քիչ արդյունավետ դեղամիջոց կամ վնաս պատճառի վնասակար բժշկական միջոցառումներ:
Եթե բացառության ձեր խնդրանքը մերժվի, դուք իրավունք ունեք բողոքարկելու այդ որոշումը: Բոլոր առողջապահական ծրագրերը ունեն բողոքարկման գործընթաց, որը կարող է ներառել անաչառ մարդկանց, ովքեր պլանավորված չեն աշխատել: Ավելին, եթե Ձեր բողոքը մերժվի, դուք դեռ կարող եք ընտրել ձեր բժշկին դեղորայքը նշանակելու համար, բայց դուք պատասխանատու կլինեք թմրանյութերի լիարժեք օգտագործման համար:
Որոշ խորհուրդներ դոկտոր Մայքից
Իմացեք ձեր առողջապահական պլանի ձեւակերպումը
Բոլոր առողջապահական ծրագրերն ունեն տարբեր ձեւակերպումներ, եւ կարեւոր է ձեզ հասկանալ ձեր պլանի ձեւակերպումը: Գրանցվելիս դուք պետք է ստանաք բովանդակություն, որը նկարագրում է ձեւակերպում եւ ցուցակագրում է բոլոր հաստատված դեղերը, ինչպես նաեւ համակցված համավճարների եւ / կամ համավճարների բացատրությունը: Դուք նաեւ կարող եք մուտք գործել ձեր պլանի ձեւաթղթերը առցանց: Եթե դուք չեք ստացել ձեւակերպում, զանգահարեք հաճախորդի սպասարկման համարը ձեր թմրանյութի վրա `խնդրելու համար:
Խոսեք ձեր բժշկի հետ
Եթե Ձեզ անհրաժեշտ է դեղատոմս, խոսեք ձեր բուժաշխատողի հետ, ընդհանուր դեղատոմս նշանակելու կամ նախընտրած ապրանքանիշի դեղորայքի մասին, եթե այն համապատասխանում է ձեր առողջական վիճակի:
Ընտրեք ձեր առողջապահական ծրագիրը Իմաստուն
Եթե դուք ունեք առողջապահական ծրագրերի ընտրություն եւ պահանջում դեղորայք քրոնիկական հիվանդությունների համար, դուք պետք է նայեք տարբեր ձեւակերպումներ եւ ընտրեք մի ծրագիր, որը ներառում է ձեր դեղերը:
Թարմացվել է Լուիզա Նորիսը:
> Աղբյուրներ.
> Սպառողների տեղեկատվության եւ ապահովագրության վերահսկողության կենտրոն, Հիմնական առողջապահական նպաստների (EHB) չափորոշիչ պլաններ,
> Medicare եւ Medicaid Ծառայությունների կենտրոն, 2016 թ. Նպաստի եւ վճարման չափորոշիչների վերջնական ծանուցում