Ինչ է ՀՄՕ-ն եւ ինչպես է դա գործում:

Ինչ եք ակնկալում, երբ դուք միանում եք Առողջապահության պահպանման կազմակերպությանը

Հասկանալով, թե ինչ է ՀՄՕ-ն եւ ինչպես են դրանք գործում, քննադատական ​​ընտրության ժամանակ առողջապահական ծրագիր ընտրելու ընթացքում, ինչպես նաեւ ձեր ներգրավվածությունից հետո ձեր HMO- ի օգտագործման ժամանակ կարեւոր է:

Ինչ է ՀՄՕ-ն:

HMO- ն հանդես է գալիս առողջապահության կազմակերպման համար , որը կառավարվում է առողջության խնամքի տեսակ: Քանի որ անունը ենթադրում է, որ ՀՄՕ-ի հիմնական նպատակներից մեկն իր անդամներին առողջ պահելը է: Ձեր HMO- ն ավելի շատ գումար է ծախսում կանխելու կանխարգելման հիվանդությունը, քան այն ժամանակ, երբ ավելի մեծ գումար է հարկավոր բուժել:

Եթե ​​արդեն ունեք քրոնիկական պայմաններ, ձեր HMO- ը կփորձի կառավարել այդ պայմանը, որպեսզի հնարավորինս առողջ լինի:

2016 թ.-ի դրությամբ ավելի քան 92 միլիոն ամերիկացիներ HMO- ով լուսաբանել էին: Այն ներառում էր մարդկանց գործատուի կողմից հովանավորվող եւ անհատական ​​շուկայական պլաններում, ինչպես նաեւ Medicare Advantage HMOs- ի եւ Medicaid- ի մարդկանց հաջողվել է օգնել HMOs- ին:

Ինչպես է դա աշխատում?

1. Դուք պետք է ունենաք առաջնային խնամքի բժիշկ:

Ձեր առաջնային խնամքի բժիշկը , սովորաբար, ընտանեկան բժիշկը, ինտերնատուրա կամ մանկաբույժ, կլինեն ձեր հիմնական բժիշկը եւ համակարգում ձեր բոլոր խնամքը: Ձեր առաջնային բուժաշխատողի հետ ձեր հարաբերությունները շատ կարեւոր են ՀՄՕ-ում: Համոզվեք, որ դուք իրեն հարմար է զգում կամ անջատում: Դուք իրավունք ունեք ընտրելու ձեր առաջնային խնամքի բժշկին, քանի դեռ նա գտնվում է HMO ցանցում: Եթե ​​դուք չեք ընտրում ինքներդ ձեզ, ձեր ապահովագրողը ձեզ կտանի:

2. Ձեր առաջնային խնամքի բժիշկը պետք է դիմի ձեզ ցանկացած հատուկ բուժման համար:

Ձեր առաջնային խնամքի բժիշկը կլինի այն մեկը, ով որոշում է, թե արդյոք կարիք ունեք այլ տեսակի խնամքի կարիք ունենալու համար եւ պետք է ուղղորդի այն ստանալու համար: Օրինակները տեսնում են մասնագետ, ֆիզիկական թերապիա ստանալու կամ բժշկական սարքավորումների ձեռքբերում, ինչպիսիք են սայլակները: Ուղղորդումը պահանջում է բուժում, թեստեր եւ մասնագիտացված խնամք, որոնք ստացել եք բժշկական առումով:

Առանց հղիության, դուք այդ ծառայությունների համար թույլտվություն չունեք եւ HMO- ը չի վճարելու նրանց համար:

Այս համակարգի օգուտը այն է, որ հիվանդները ստանում են ավելի քիչ ավելորդ ծառայություններ: Սակայն թերությունն այն է, որ հիվանդները պետք է տեսնեն մի քանի պրովայդերներ (առաջնային բուժքույր, ինչպես նաեւ մասնագետ) եւ յուրաքանչյուր այցի համար վճարում են copays կամ այլ ծախսերի փոխանակում:

3. Դուք պետք է օգտագործեք ցանցային պրովայդերներ:

Յուրաքանչյուր HMO- ն իր մատակարարային ցանցում գտնվող առողջապահական ծառայություններ մատուցողների ցանկն ունի: Այդ պրովայդերները ներառում են առողջապահական ծառայությունների լայն շրջանակ, ներառյալ բժիշկները, մասնագետները, դեղատները, հիվանդանոցները, լաբորատորիաները, ռենտգենյան սարքավորումները եւ խոսիչ թերապեւտները: Եթե ​​դուք օգնության կարիք ունենաք, ապա HMO- ը չի վճարելու դրա համար: դուք պետք է խրված վճարեք ամբողջ հաշիվը ինքներդ :

Պատահականորեն դուրս գալ ցանցի խնամք, կարող է լինել շատ թանկ, երբ դուք ունեք HMO- ն: Լրացրեք դեղատոմսով դեղատոմսով դեղատուն կամ ձեր արյան թեստերը ստացեք սխալ լաբորատորիայի կողմից, եւ դուք կարող եք խնայել հարյուրավոր կամ հազարավոր դոլարների համար օրինագիծ:

Ձեր պատասխանատվությունն է իմանալ, թե որ պրովայդերները ներգրավված են ձեր HMO- ի հետ: Սա շատ բարդ չէ HMO- ի հետ Kaiser Permanente- ի հետ, որտեղ ցանցային պրովայդերները նույն շենքում են, եւ ոչ ոք չի տեսնում Kaiser հիվանդներից:

Բայց, եթե դուք ունեք HMO- ն, ինչպիսին Միացյալ ապահովագրության, Aetna- ի կամ WellPoint- ի ապահովագրողն է, իր ցանցային մատակարարները միշտ չէ, որ նույն տեղում են եւ հաճախ տեսնում են ՀՄՕ-ի անդամ չհանդիսացող հիվանդներ: Դուք չեք կարող ենթադրել, որ հենց այն պատճառով, որ լաբորատորիան գտնվում է ձեր բժշկի գրասենյակի դահլիճում, այդ լաբորատորիան ներգրավված է ձեր HMO- ի հետ: Դուք պետք է ստուգեք:

Ցանցի մեջ մնալու պահանջին կան երեք բացառություններ `

1. Իրական արտակարգ իրավիճակներ:
2. ՀՄՕ-ն չունի ցանցային մատակարար, որն անհրաժեշտ է մասնագիտացված ծառայության համար: Սա հազվադեպ է: Սակայն, եթե դա տեղի է ունենում ձեզ համար, նախնական կազմակերպեք ցանցից դուրս մասնագիտացված խնամքը HMO- ի հետ, ձեր HMO- ի պահեք հանգույցում:

1. Դուք գտնվում եք մասնագիտության բուժման բարդ ընթացքի կեսում, երբ դուք դառնում եք ՀՄՕ անդամ, եւ ձեր մասնագետը ՀՄՕ-ի մաս չէ: ՀՄՕ-ների մեծ մասը որոշում է, թե արդյոք դուք կարող եք ավարտել բուժման ընթացքը ընթացիկ բժշկի հետ, յուրաքանչյուր դեպքում:

4. ՀՄՕ-ում ծախսերի փոխանակման պահանջները սովորաբար ցածր են:

Ծախսերի փոխանակումը, ինչպիսիք են deductibles , copayments եւ coinsurance , պահվում են նվազագույնը ՀՄՕ-ի հետ: Որոշ գործատուների կողմից հովանավորվող ՀՄՕ-ները չեն պահանջում կրճատել (կամ նվազագույն նվազեցման), եւ պահանջում են միայն որոշակի ծառայությունների համար փոքր քանակություն: Նրանց ցածր ծախսերի եւ ցածր պարգեւավճարների պատճառով ՀՄՕ-ները համարվում են ամենատարածված առողջության ապահովագրության ընտրություններից մեկը:

Այնուամենայնիվ, անհատական ​​առողջության ապահովագրության շուկայում, որտեղ ԱՄՆ բնակչության մոտ 7 տոկոսը ստացել են իրենց ծածկույթը 2016 թ., ՀՄՕ-ները հակված են ավելի շատ նվազեցնելու եւ դուրս գրպանի ծախսերը: Որոշ երկրներում անհատական ​​շուկայում գոյություն ունեցող միակ ծրագրերը ՀՄՕ-ներն են, որոնց թիվը հասնում է մի քանի հազար դոլարի: Շատ երկրներում, այնուամենայնիվ, հակված է առանձին շուկայում առկա ցանցային տեսակների ( HMO, PPO, EPO կամ POS ) առումով պակաս ընտրություն, ընդդեմ գործատուի կողմից հովանավորվող շուկայի, որտեղ ցանցի նախագծման ընտրությունը մնում է ավելի առողջ:

HMO ընդդեմ այլ առողջության ապահովագրության տեսակները

Բոլոր տեսակի բուժվող խնամքի խնամքի ապահովագրությունը (որը ներառում է ԱՄՆ-ում գրեթե բոլոր մասնավոր ծածկույթները) ունեն ընդհանուր բաներ: Օրինակ, չկատարված բուժօգնության ծրագիր չի վճարելու խնամքի համար, որը բժշկական կարիք չունի, եւ բոլոր կառավարվող խնամքի պլաններն ունեն մեխանիզմներ, որոնք օգնում են պարզել, թե ինչ խնամք է անհրաժեշտ բժշկական անհրաժեշտություն եւ ինչ խնամք չկա:

Կառավարվող խնամքի պլանները, ինչպիսիք են PPO- ները, EPO- ները եւ POS պլանները տարբեր են ՀՄՕ-ներից մի քանի ձեւով: Ոմանք վճարում են ցանցի խնամքի համար, եւ ոմանք չեն կարողանա (նրանք բոլորը պետք է, եթե դա իսկապես արտակարգ իրավիճակ է): Ոմանք ցածր ծախսերի փոխանակման պահանջներ ունեն, մինչդեռ ուրիշներն ունեն ծանրակշիռ նվազեցումներ եւ պահանջում են զգալի համավճար: Ոմանք պահանջում են առաջնային խնամքի բժիշկ, բայց մյուսները չեն:

Դուք կարող եք ավելին իմանալ առողջապահության պլանի տեսակների տարբերությունների մասին, HMO, PPO, EPO եւ POS- ի տարբերությունը եւ որն է լավագույնը:

> Աղբյուրներ.

> Kaiser Family Foundation- ը: Ընդհանուր բնակչության առողջության ապահովագրության ապահովում: 2016 թ.

> K aiser Ընտանեկան հիմնադրամ: ՀՄՕ-ի ընդգրկվածությունը: Հունվար 2016.