Օգնություն, երբ մոտակա կամ որակյալ ցանցային մատակարարներ չկան
Ցանցի բացը բացառություն է, որը գործիքային առողջության ապահովագրական ընկերությունները օգտագործում են փոխհատուցելու պայմանագրված առողջապահական ծառայություններ մատուցողների ցանցում առկա թերությունները: Երբ ձեր առողջության ապահովագրողը ձեզ տալիս է ցանցի ընդհատման բացառություն, որը նաեւ հայտնի է որպես կլինիկական բացը բացառություն, այն թույլ է տալիս առողջապահական ծառայություն ստանալ ցանցից դուրս մատակարարի կողմից `վճարելով ցածր ցանցի ծախսերի փոխանակման վճարները:
Ինչպիսի ցանցային շեղում բացառություն է
Առանց ցանցային բացակայության, երբ դուք տեսնում եք ցանցից դուրս մատակարարի, դուք վճարում եք ավելի շատ, քան դուք վճարել եք, եթե օգտագործեցիք ցանցային մատակարար: Եթե դուք ունեք HMO կամ EPO , ձեր առողջապահական պլանը չի վճարի ձեր ցանցային խնամքի ծախսերից մեկի վճարումը, եթե դուք չեք ստանում ցանցի բացը բացառություն: Եթե ունեք PPO կամ POS պլան, ձեր առողջապահական ծրագիրը կօգնի ձեզ վճարել ձեր ցանցից դուրս գտնվող խնամքի համար: Այնուամենայնիվ, ձեր նվազեցված , coinsurance եւ copayments կլինի զգալիորեն ավելի մեծ, երբ դուք օգտագործում ցանցից ցանցի մատակարար, քան այն ժամանակ, երբ դուք օգտագործում է ցանցային մատակարար:
Ձեր առողջության ապահովագրության ցանցի բացը բացառություն խնդրելը պաշտոնապես հարց է տալիս ապահովագրողին ծածկելու ցանցի ցանցի դրույքաչափը , որը դուք ստանում եք ցանցի մատակարարից: Եթե ձեր ապահովագրողը ցանցի բացը բացառություն է տալիս, ապա դուք կվճարեք ցանցի խոցելիության, copay- ի կամ coinsurance- ի ցածր մակարդակը `տվյալ ցանցի խնամքի համար:
Ինչու կարող է օգնել Network Gap բացառությունը
Նախ, տեղյակ լինել, որ ձեր առողջապահական ծրագիրը չի պատրաստվում տրամադրել ցանցի բացը բացառություն: Դա լրացուցիչ աշխատանք է նրանց համար, եւ դա կարող է հանգեցնել նաեւ նրանց համար թանկ լինելուն: Այնուամենայնիվ, եթե առողջապահական պլանը չունի ձեր ցանցում գտնվող ցանցային մատակարար, կամ եթե այդ մատակարարը ի վիճակի չէ տրամադրել այն առողջապահական ծառայությունը, որն անհրաժեշտ է, ապա դա արդար չէ, որպեսզի վճարեք ավելի բարձր ծախսեր, քանի որ առողջապահական պլանը չունի բավարար կայուն մատակարարող ցանց:
Այսպիսով, ապահովագրողները կարող են ցանցի բացը բացառություն տալ, որպեսզի թույլ տան ձեզ անհրաժեշտ օգնություն ստանալ ցանցից դուրս մատակարարից `առանց վճարելու ավելի քան դուք պետք է վճարեք:
Պատճառները, որ դուք կարող եք ստանալ ցանցային խանգարումների բացառություն
Դուք քիչ հավանական է, որ ցանցի բացը բացառություն տրվի, եթե միայն հետեւյալը ճշմարիտ է.
- Խնամքը, որին դուք խնդրել եք, ծածկված օգուտ է եւ բժշկական առումով անհրաժեշտ է :
- Չկա ցանցային մատակարար, որը կարող է մատչելի ծառայություն մատուցել ողջամիտ հեռավորության վրա: Յուրաքանչյուր առողջապահական ծրագիր իրեն համարում է այն, ինչ տրամաբանական հեռավորությունը է: Որոշ առողջապահական ծրագրերում դա կարող է լինել 50 մղոն: Մյուս մասերում դա կարող է լինել ավելի մեծ կամ փոքր հեռավորություն:
Եթե ձեր իրավիճակը համապատասխանում է վերը նշված պահանջներին եւ դուք գտնվում եք ցանցի մատակարարից, որը համապատասխանում է ձեր բոլոր կարիքներին, կարող եք դիմել ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությանը ցանցի բացը բացառության համար: Որոշ դեպքերում, ցանցի մատակարարը կարող է պատրաստ լինել դա ձեզ համար. այլ դեպքերում, դուք պետք է անեք դա ինքներդ:
Խնամք ստանալուց առաջ պետք է խնդրեք ցանցի բացը բացառություն: Եթե սպասեք, մինչեւ խնամքը ստանաք, ձեր առողջապահական ծրագիրը կկատարի պահանջը որպես ցանցից դուրս եւ ավելի շատ վճարեք:
Network Gap բացառությունը ընդգրկում է միայն մեկ հատուկ ծառայություն
Ցանցի բացթողումը բացառություն չի տալիս ձեզ քարտի բլանշը, ցանկացած ցանցային ցանցի մատուցողին տեսնելու համար ցանկացած ծառայություն, որը ցանկանում եք ցանկացած ժամանակ:
Փոխարենը, երբ ապահովագրողը ցանցի բացը բացառություն է տալիս, բացառությունը սովորաբար ընդամենը ընդգրկում է սահմանափակ ժամանակահատվածում տրամադրված հատուկ ցանցից մատակարարի կողմից տրամադրված մի հատուկ ծառայություն:
Ինչ պետք է ձեր բացառության խնդրանքով
Ցանցի բացը բացառություն խնդրելու դեպքում Ձեզ անհրաժեշտ տեղեկատվությունը ներառում է.
- CPT կամ HCPCS կոդը, որը նկարագրում է առողջապահական ծառայությունը կամ անհրաժեշտ կարգը:
- Ձեր ախտորոշումը նկարագրող ICD- 10 կոդը :
- Out-of-network- ի մատակարարի կոնտակտային տվյալները:
- Ժամանակահատված, որի ընթացքում սպասում եք ստացված ծառայությանը: Օրինակ, 2018 թվականի փետրվարի 1-ից մինչեւ 2018 թ. Հուլիսի 31-ը:
- Ձեր աշխարհագրական տարածքի մեջ նույն մասնագիտության ցանկացած ներցանցային մատակարարների անունները, ինչպես նաեւ բացատրությունը, թե ինչու է տվյալ ցանցի մատակարարը ի վիճակի չէ կատարել ծառայությունը:
Համոզված եղեք, որ ցանցի ընդհատումը բացառություն է, որը Ձեզ անհրաժեշտ է, ստանալ CPT- ի կոդերը, HCPCS- ի կոդերը եւ ICD-10 կոդերը ձեր ցանցային մատակարարից: Եթե դա դժվար է, քանի որ դեռ չեք ունեցել այդ մատակարարի հետ հանդիպումը, բժիշկը, ով ձեզն է հղում, կարող է ձեզ տրամադրել անհրաժեշտ բժշկական գաղտնիքները :
Բացատրեք, թե ինչու է ձեր ցանցային ցանցի մատակարարը չի կտրում
Եթե առկա են միեւնույն մասնագիտության ցանցային պրովայդերներ, ինչպիսիք են ցանցի մատակարարը, ցանցի բացը բացառություն է պահանջում, ապա ձեզ հարկավոր է բացատրել ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությանը, թե ինչու չեք կարող օգտագործել ցանցում մատակարարող:
Ահա մի օրինակ: Ասեք ասեք, որ դուք պետք է ականջի վիրահատություն եւ խնդրեք ցանցի ընդհատման բացառություն, ծածկելու դուրս վիրաբույժ օպերատորին վիրահատություն կատարելու համար: Այնուամենայնիվ, ձեր աշխարհագրական տարածքի ներսում կա ներարկային օքոլարիինգոլոգ: Ներցանցային օքոլարիինգոլոգը ծեր է, ձեռք ձեռքի տագնապ ունի եւ այդպիսով այլեւս վիրահատություն չի կատարում: Եթե դուք ոչ ակտիվ եք ձեր առողջական պլանը բացատրելու համար, թե ինչու է ցանցային օտոլարինգոլոգը չի կարող տրամադրել անհրաժեշտ ծառայությունը, ապա ձեր խնդրանքը հավանաբար կհրաժարվի :
Ինչ անել, եթե ձեր հայցը մերժվի
Մի հրաժարվեք նույնիսկ ձեր խնդրանքից: Զանգահարեք ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությանը `պարզելու համար: Երբեմն հարցումները մերժվում են պարզ պատճառով, օրինակ `
- Ապահովագրողը չկարողացավ դիմել ցանցից դուրս մատակարարողի գրասենյակ:
- Ապահովագրողը գտնում է, որ գոյություն ունեն ցանցային մատակարարներ, որոնք կարող են տրամադրել նույն ծառայությունը:
- Ապահովագրողը չունի ձեր ճիշտ հասցեն եւ դրանով իսկ կարծում է, որ ապրում եք ցանցային մատակարարներին մոտ, քան դուք:
Այս բոլոր սխալները կարող են մաքրվել: Երբ հասկանում եք, թե ինչու է պահանջը մերժվել, կարող եք կամ բողոքարկել այդ որոշումը կամ ներկայացնել նոր պահանջ, որը ներառում է լրացուցիչ տեղեկություն `ձեր պահանջը խթանելու համար: