Առողջության ապահովագրության մերժումը տեղի է ունենում, երբ ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությունը հրաժարվում է ինչ-որ բան վճարել:
Նաեւ հայտնի է որպես պահանջի մերժում, ձեր ապահովագրողը կարող է հրաժարվել բուժումից, թեստից կամ ընթացակարգից, վճարելուց հետո կամ նախքան ձեր առողջական խնամքի ծառայությունը ստանալու նախնական թույլտվություն ստանալու համար:
Ինչու առողջության ապահովագրողների հարցի մերժումը
Կան մի քանի պատճառներ, որ առողջապահական ծրագիրը կարող է մերժել առողջապահական ծառայության վճարումը:
Որոշ պատճառներ պարզ են եւ համեմատաբար հեշտ է ամրագրել, ոմանց ավելի դժվար է դիմել:
Առողջության ապահովագրության մերժման ընդհանուր պատճառները ներառում են `
- Փաստաթղթերի խառնուրդներ: Օրինակ, ձեր բժիշկը ներկայացրեց Ջոն Ք. Հանրայինի պահանջը, բայց ձեր ապահովագրողը նշել եք Ջոն Օ.
- Ապահովագրողները կարծում են, որ պահանջվող ծառայությունը բժշկական կարիք չունի : Դրա երկու հնարավոր պատճառ կա.
- Դուք իսկապես կարիք չեք ունենում պահանջվող ծառայությանը:
- Ձեզ անհրաժեշտ է ծառայություն, բայց դուք չեք համոզել ձեր առողջության ապահովագրողին: Գուցե դուք պետք է ավելի շատ տեղեկատվություն տրամադրեք, թե ինչու է ձեզ անհրաժեշտ ծառայության պահանջը:
- Ապահովագրողը ցանկանում է, որ դուք փորձեք այլ, սովորաբար ավելի թանկ, տարբերակ: Այս դեպքում, շատ անգամ պահանջվող ծառայությունը կհաստատվի, եթե նախ փորձեք ավելի թանկ տարբերակը, եւ դա չի աշխատում:
- Հայցվող ծառայությունը ծածկված օգուտ չէ: Սա տարածված է այնպիսի բաների նման, ինչպիսիք են կոսմետիկ վիրաբուժությունը կամ բուժումը, որը չի հաստատվել FDA- ի կողմից:
- Ձեր առողջապահական ծրագիրը չի հաստատի ծառայությունը, եթե այն մատուցվում է տվյալ բուժաշխատողի կողմից, բայց հաստատում է ծառայությունը, եթե դուք օգտագործում եք այլ մատակարար: Այս դեպքում ծառայությունը կարող է հաստատվել, եթե դուք ընտրել եք այլ բուժաշխատող: Այլապես կարող եք համոզել ապահովագրական ընկերությանը, որ ձեր ընտրած մատակարարը միակ մատակարարն է, որը կարող է տրամադրել այդ ծառայությունը:
- Հայցում կամ նախնական լիազորման պահանջով բավարար տեղեկություններ չկան: Օրինակ, ձեր ոտքի ՄՌ է խնդրել, բայց ձեր բժշկի գրասենյակը որեւէ տեղեկություն չի ուղարկել ձեր ոտքի հետ կապված սխալների մասին:
- Դուք չեք հետեւում կանոններին: Ասենք, ձեր առողջապահական պլանը պահանջում է նախնական թույլտվություն ստանալ հատուկ արտակարգ փորձարկումների համար: Դուք ունեք քննություն, առանց նախնական թույլտվություն ձեր ապահովագրողի կողմից: Ձեր ապահովագրողն իրավունք ունի մերժել այդ թեստի վճարումը, նույնիսկ եթե այն իսկապես անհրաժեշտ է, քանի որ չեք հետեւել առողջապահական պլանի կանոններին:
Ինչ պետք է անի մերժման մասին
Արդյոք ձեր առողջապահական ծրագիրը մերժում է այն ծառայությունը, որը դուք արդեն ստացել եք կամ ժխտում է նախնական լիազորման պահանջը, ժխտելով ստանալը զայրացնում է: Եթե դուք նախնական թույլտվության ժխտում եք ստանում, կարող եք մտածել, որ արգելվում է ստանալ բուժումը, թեստը կամ ընթացակարգը: Նորից մտածիր.
Հերքումը չի նշանակում, որ ձեզ թույլ չեն տալիս այդպիսի առողջապահական ծառայություն ունենալ: Փոխարենը, դա պարզապես նշանակում է, որ ձեր ապահովագրողը չի վճարելու դրա համար: Եթե դուք ցանկանում եք վճարել դրա համար, դուրս գրպանը, դուք, ամենայն հավանականությամբ, կկարողանաք առողջապահական ծառայություն ունենալ առանց հետագա ուշացումների:
Եթե դուք չեք կարող թույլ տալ վճարել դուրս գրպանը , կամ եթե չեք ուզում, ապա կարող եք նայել մեր ժխտման պատճառը, տեսնել, թե արդյոք կարող եք այն վերացնել:
Այս գործընթացը կոչվում է ժխտողականություն:
Բոլոր առողջապահական ծրագրերը ունեն մի գործընթաց, որով կոչ է անում մերժել ժխտումը: Այդ գործընթացը կհստակեցվի այն տեղեկության մեջ, երբ դուք տեղեկացվում է, որ ձեր հայցը կամ նախնական արտոնագրման պահանջը մերժվել է: Հետեւեք ձեր առողջության ծրագրերի բողոքարկման գործընթացին: Պահպանեք ձեր կատարած յուրաքանչյուր քայլի լավ գրառումները, երբ դուք վերցրեք այն, եւ ով եք խոսում, եթե հեռախոսով ինչ-որ բան եք անում:
Եթե դուք չեք կարողանում լուծել խնդիրը ներգրավված ձեր առողջապահական ծրագրի շրջանակներում, կարող եք պահանջել մերժման արտաքին վերանայում: Սա նշանակում է, որ պետական գործակալությունը կամ այլ չեզոք երրորդ կողմը կվերանայի ձեր հայցադիմումը: