Ինչպես դուրս գրված գրպանի առավելագույնը

Out-of-Pocket Max: Ինչպես է այն աշխատում եւ ինչպես ACA կարգավորում է այն

Առողջության ապահովագրության առավելագույն գումարն առավելագույն գումարն է, որը դուք պետք է վճարեք ձեր առողջապահական ծախսերը յուրաքանչյուր տարի, ենթադրելով, որ դուք ստանում եք խնամք, որը ապահովագրված է ձեր ապահովագրական ծրագրի կողմից եւ օգտագործեք ցանցային հիվանդանոցների եւ բժիշկների կողմից:

Ապահովագրության համար վճարելուց հետո, բավարար չափով վճարելուց հետո, համաֆինանսավորումը եւ համաֆինանսավորումը `հասնելու ձեր առավելագույն գրպանին, ձեր առողջապահական ապահովագրական ընկերությունը վճարում է ձեր մնացած բոլոր ցանցերի համար, բժշկական օգնության կարիք ունեցող բժշկական օգնության համար:

Բայց դա միշտ չէ, որ աշխատում է այդ ճանապարհով: Թեեւ դուրս գրպանն առավելագույնը նախատեսված է սահմանափակել ձեր ֆինանսական ռիսկը, երբ դուք ունեք բարձրորակ առողջապահական ծախսեր , ապա դա ձեր առողջական ապահովագրական ընկերության բացահայտումն է ավելի մեծ ֆինանսական ռիսկի: Այսպիսով, առողջության ապահովագրության ընկերությունները մշակեցին ստեղծագործական մեթոդներ `մեղմելու այդ ռիսկը: Այս մեթոդները առաջացնում են շփոթություն այն մասին, թե ինչ նկատի ունի ձեր out-of-pocket առավելագույնը, ինչ ձեր առողջության ապահովագրողը վճարում է այն բանից հետո, երբ դուք հասել եք այն, եւ որքանով է ձեր out-of-pocket սահմանը իսկապես:

Ինչպես Out-Of-Pocket առավելագույնս աշխատում է

Եկեք նայենք օրինակին. Դուք ունեք 1000 $ նվազեցում, 20% համավճար եւ տարեկան 5000 ԱՄՆ դոլար:

Դուք կոտրել եք կոճղը: Այդ գիշեր վերցնում եք վիրահատության: Ձեր վիրաբուժական կայքը դառնում է վարակված: Դուք հիվանդանոց եք տեղափոխում երկու շաբաթ, երկու վիրահատություն ունենալու եւ տանը IV հակաբիոտիկների ձեռք բերման միջոցով տնային բուժօգնության միջոցով եւս երեք շաբաթ:

Ահա թե ինչպես ձեր հաշիվները կպահպանվեն առանց բացակա-գրպանի առավելագույնի `առավելագույնը $ 5,000-ից դուրս գրված գրպանով:

• Ձեր արտակարգ սենյակային հաշիվը կազմում է $ 4,000:
  Առանց ծայրահեղ ծավալի սահմանաչափի, դուք վճարում եք 1,000 ԱՄՆ դոլարից եւ $ 600-ից:
  Արտահոսքի սահմանաչափով դուք վճարում եք նույն $ 1,000 նվազեցման եւ $ 600-ով:
  

• Ձեր հիվանդանոցային օրինագիծը կազմում է $ 40,000:
  Առանց ծայրահեղ սահմանի, դուք վճարում եք $ 8,000 coinsurance (20 տոկոս):
  Չափից դուրս գրված սահմանաչափով վճարում եք միայն $ 3,400: Դուք հասել եք ձեր գրպանի առավելագույնը եւ վճարում եք դադարեցնել (5000 ԱՄՆ դոլար ընդհանուր գումարը գալիս է Ձեր 1000 ԱՄՆ դոլարից, 600 ԱՄՆ դոլարին համարժեքով ER այցելության համար, եւ 3,400 դոլարի փոխհատուցում, հիվանդանոցային օրինագծի համար):
  
• Ձեր տնային առողջապահական օրինագիծը կազմում է $ 3,000:
  Առանց ծայրահեղ սահմանի, դուք վճարում եք 600 դոլար համավճար:
  Չափից դուրս գրված սահմանով դուք ոչինչ չեք վճարում: Ձեր առողջության ապահովագրողը վճարում է ձեր տնային բժշկական օգնության ամբողջ արժեքը, քանի որ արդեն հասել եք դուրս գրպանի առավելագույնին:
  
• Ձեր կոտրված կոճղի ընդհանուր արժեքը կազմում է 47,000 դոլար:
  Առանց ծայրահեղ սահմանի, դուք վճարում եք $ 10,200; ձեր ապահովագրողը վճարում է $ 36,800:
  Չափից դուրս գրված սահմանի հետ դուք վճարում եք 5000 դոլար: Ձեր ապահովագրողը վճարում է $ 42,000:
  
• Անհրաժեշտ է ավելի շատ առողջապահական ծառայություններ տարեվերջին:
  Առանց ծայրահեղ սահմանի, դուք կվճարեք 20 տոկոսանոց համավճար:
  Արտահոսքի սահմանից դուք ոչինչ չեք վճարում:

Out-of-Pocket կանոնները զգալիորեն տարբեր են եղել մինչեւ 2014 թվականը

Ձեր 5-ից 5 հազար դոլարի չեկերի սահմանը ձեզ շատ է փրկել, բայց դա ձեր առողջապահական ապահովագրական ընկերությունն է, քանի որ այն փրկեց ձեզ: Մինչեւ «Մատչելի խնամքի մասին» օրենքը սկսեց արտոնագրային սահմանափակումներ սահմանել, որոշ առողջապահական ապահովագրողներ տարբեր ռազմավարություններ են օգտագործել իրենց ծախսերը (եւ պարգեւավճարները), որքան հնարավոր է ցածր:

Այս ճշգրտումները փոխեցին ավելի շատ ձեր առողջապահական ծախսերը, դուք վճարում եք ավելի շատ, եւ նրանք ավելի քիչ են վճարում: Ապահովագրողները դա անում են երեք հիմնական տեխնիկա, որոնցից ոչ մեկը թույլ չի տալիս այլեւս շնորհակալություն հայտնել ACA- ի միջոցով.

1. Առաջին տեխնիկան դժվարացրեց ձեզ հասնելու սահմանը `չկատարելով ձեր բոլոր ծախսերը դեպի դուրս գրպանը առավելագույնը: Ապահովագրողը կարող է որոշել չստորագրել մեկի կամ մի քանիսի սահմանը:
   • Չվճարված
   • Copayments
   • Թմրամիջոցների մաքրում
   • Մոդելը թեստերի համար
   • Համակողմանի խնամքի միջոցներ
   Ասենք, ձեր առողջապահական ծրագրի կանոնները չեն նվազեցրել ձեր նվազեցված գումարը դեպի ձեր գրպանի առավելագույնը: Եթե ​​դուք ունեցել եք $ 1,000 նվազեցման եւ առավելագույնը 5,000 ԱՄՆ դոլարից պակաս, ապա, ըստ էության, պետք է վճարեք 6000 դոլար, մինչեւ ձեր ապահովագրողը սկսել է ծախսել 100 տոկոսը: HealthPocket- ի 2013 թվականի ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ մասնավոր գնված առողջության ծրագրերի 38 տոկոսը չի նվազեցրել նվազեցումը դեպի դուրս գրպանը:
   

1. Երկրորդ տեխնիկայում, ապահովագրողը չի վճարել ձեր առողջապահական ծախսերի 100 տոկոսը, երբ հասել եք դուրս գրպանահատ սահմանին:
   
   Օրինակ, առողջապահական ծրագիրը կարող է պահանջել, որ դուք շարունակեք վճարել մեկ անգամ, երբ տեսնում եք բժիշկը, չնայած այն, որ դուք արդեն հասել եք դուրս գրվածի առավելագույնը: Այս դեպքում, առավելագույնը հասնելու համար կպահանջեիք ձեզ տարվա ընթացքում վճարել coinsurance- ից, այլ ոչ թե վճարել copays- ից:
   
   Իմացեք տարբերությունները copays եւ coinsurance .
   
   Որոշ առողջապահական ծրագրեր բացառել են դեղատոմսով դեղատոմսով ապահովումը `առավելագույնը դուրս գրվածից: Այս դեպքում դուք պետք է շարունակեք վճարել ձեր դեղատոմսի ծախսերի ձեր մասնաբաժինը, նույնիսկ այն բանից հետո, երբ դուք հասել եք դուրս գրպանահատ սահմանին: Եթե ​​դուք ունեիք 30 տոկոսանոց թմրանյութեր, եւ դուք բարձր գներով կենսաբանական դեղամիջոցի վրա եք, որը կազմում է տարեկան $ 30,000, ապա այդ թմրանյութի համար կվճարեք $ 9,000, չնայած որ դուք ունեցել եք 5000 ԱՄՆ դոլարի առավելագույն գրպանից առավելագույնը:
   
2. Երրորդ տեխնիկան ստեղծել է առանձին out-of-pocket maximums ձեր առողջության ապահովագրության տարբեր մասերի համար: Ամենատարածված օրինակը դեղատոմսով դեղատոմսեր էր, առավելագույնը `ամեն ինչից առավելագույնը` առանձին դուրս գրպանում:
   
   Թմրամիջոցներից դուրս գրպանի սահմանը հասնելուց հետո ապահովագրողը ձեր դեղատոմսի արժեքի 100 տոկոսն ապահովեց, բայց դուք շարունակում եք վճարել ոչ թմրամիջոցների ծախսերի ձեր բաժինը: Ապահովագրողը ծածկված է բոլոր ծածկույթներից առավելագույնից դուրս գրպանի համար , ապահովագրողը ձեր ծխախոտի ձեր ոչ դեղամիջոցների 100 տոկոսը վճարել է, բայց դուք շարունակում եք վճարել ձեր թմրամիջոցների ծախսերը ձեր մասնաբաժինը, եթե դուք նույնպես հանդիպեք դուրս- գրպանում առավելագույն դեղամիջոցների համար:
   
   Առողջապահական ապահովագրական ընկերությունը չի ապահովել ձեր առողջության պահպանման 100 տոկոսը, մինչեւ հասնեք չբացահայտված ծածկույթին: Եթե ​​յուրաքանչյուր սահմանը կազմում էր 5000 դոլար, ապա առողջապահության պլանը սկսեց 100 տոկոսով վճարելուց առաջ 10,000 դոլար վճարեցիք:

The Affordable Care Act- ը եւ Out-Of-Pocket Maximums- ը

Ոչ միայն այդ ռիսկի մեղմացման տեխնիկան սպառողների համար շփոթեցրեց, այլեւ թողեցին մարդիկ, զգալով, որ նրանք անարդարացիորեն վարվեցին: Ի վերջո, եթե դուք ունեցել եք առավելագույնը 5000 դոլար, ապա ինչու պետք է ստիպված լինեիք վճարել $ 9,000-ից գրպանահատ դեղատոմսով դեղատոմս, որը ծածկված էր առողջապահական ծրագրով: Օրենսդիրները արձագանքեցին այս սպառողական հուսախաբությանը `կարգավորելով առողջության ապահովագրության դրսից-գրպանի սահմանները:

Մատչելի խնամքի ակտը կազմում է պոկերի առավելագույն պակաս բարդույթ: Այն սահմանափակում է, թե որքան գումար է դուրս գրվում գրեթե ամեն տարի: Այն պահանջում է, որ deductibles, copays եւ coinsurance բոլորը ստանում են մուտքագրված դեպի out-of-pocket սահմանը. Այս պահանջը վերացնում է առողջության ապահովագրողների ռիսկերի մեղմացման տեխնիկան թիվ մեկի համար:

ACA- ն պահանջում է առողջապահական ծրագրեր վճարել 100% ծածկված խնամքի ծախսերը ցանցային պրովայդերների կողմից տարեվերջին `դուրս գալով գրպանի սահմանը: Այս պահանջը վերացնում է թիվ 2 տեխնիկան:

2017 թ.-ին ոչ պապիկի առողջական ծրագրերը չեն կարող ունենալ միայն մեկ անձի համար $ 7,150-ից գերազանցող գումարային առավելագույն սահմանաչափեր , կամ 14,300 ԱՄՆ դոլար, ընտանիքի համար (եւ անհատական ​​ծածկոցների սահմանները պետք է ներառվեն ընտանեկան առողջության ծրագրերում , ընտանիքի անդամը չի կարող պահանջել ավելի քան $ 7,150):

2018 թ.-ին այդ սահմանները կավելանան 7.350 դոլարի, անհատի համար, 14.700 ԱՄՆ դոլար, ընտանիքի համար: Ինչպես միշտ, առողջապահական ծրագրերը կկարողանան ունենալ այդ գումարները (եւ շատերը), բայց ոչ վերը նշվածից դուրս գրպանի սահմանները:

ACA- ն նաեւ ստեղծել է առողջապահական ապահովագրության սուբսիդավորում, որը նվազեցնում է ծայրահեղ ծանրաբեռնվածությունը խթանիչ մարդկանց համար, եւ դա կշարունակվի մինչեւ 2018 թվականը:

Սուբսիդիան եւ ACA- ի սպառողների պաշտպանության հիմնական մասը սկսվել է 2014 թ.-ի հունվարի 1-ից: Սակայն որոշ խոշոր առողջապահական ծրագրեր ստիպված չեն եղել մինչեւ 2015 թ. Հունվարի 1-ից կամ դրանից հետո սկսվող պլանների տարիները (եթե դրանք իրականացվեն առանձին-առանձին, նրանց թույլատրվել է 2014 թ. առանձին դրույքաչափեր ունենալ): Պտերնված պլանները չպետք է համապատասխանեն ACA- ի բոլոր կանոններին, այնպես որ նրանք կարող են շարունակել օգտագործել իրենց հին կանոնները `դուրս գրված խտության առավելագույն չափերի վերաբերյալ: Այն պետություններում, որոնք դեռեւս թույլ են տալիս նրանց գոյատեւել, տատիկի ծրագրերը կարող են շարունակել օգտագործել իրենց նախընտրական ACA- ի pocket-maximums, սակայն տատիկի ծրագրերը պետք է դադարեցնել մինչեւ 2018 թ.

Ինչպես ես պաշտպանեմ ինքս ինձ:

Մի անհանգստացեք, քանի որ սպառողների պաշտպանությունը գոյություն ունի: Կան նաեւ որոշ ծախսեր, որոնք ձեզ համար պատասխանատու կլինեն վճարելու համար, դուրս գալով գրպանի առավելագույն գումարը: Դրանք ներառում են.

• Ձեր առողջապահական պլանը որոշում կայացնողները բժշկական կարիք չունեն:
• Հավասարակշռված մասնաբաժինը եւ ծախսերի փոխանակումը ցանցից դուրս առողջության պահպանման համար :
• Այնպիսի բաներ, որոնք չեն ծածկվում ձեր առողջապահական պլանը, ինչպես կոսմետիկ վիրաբուժությունը:
• Ծախսերի փոխանակում այն բաների համար, որոնք կարեւոր առողջապահական նպաստ չեն համարվում: Այս ոչ էական նպաստները լրացուցիչ տատանումներ են, ձեր առողջության պլանը չունի, բայց չի ընտրում:
• Ձեր առողջության ապահովագրավճարները:

Յուրաքանչյուր առողջապահական ծրագիր ապահովում է նպաստների եւ լուսաբանման եզրակացություն կամ Ամփոփային պլան Նկարագրությունը, որը մանրամասնում է, թե ինչ է անում դուրս գրված սահմանը, ինչպես նաեւ այն, ինչ անում եւ չի ստացել դրա համար: Ուշադրություն դարձրեք, երբ ծրագրերը համեմատում եք բաց գրանցման ժամանակ կամ երբ գնում եք առողջության ապահովագրության համար : Դուք նաեւ կարող եք զանգահարել ձեր առողջական ծրագրի եւ խնդրեք:

Առողջության ապահովագրողների մասին ոչինչ չկա, որոնք փորձում են սահմանափակել իրենց ռիսկը, քանի դեռ նրանք գործում են օրենքի շրջանակներում եւ ապահովում են քաղաքականության պայմանների հստակ բացատրություն: Բեռը ձեզ վրա է, որպեսզի համոզվեք, որ դուք լիովին հասկանում եք ձեր առողջապահական ծրագրի կանոնները: Անհրաժեշտ է հասկանալ, թե որքան կարող եք լինել յուրաքանչյուր տարի մուկի վրա, այնպես որ կարող եք բյուջեին պատշաճ կերպով կատարել եւ ամենավատ սցենարի համար կանխատեսումների պլանավորել:

Ինչպես է ՀԱՀՀ-ն փոխել կանոնները

Ամերիկյան առողջապահական ակտը (AHCA) տանը անցել է մայիս ամսվա սկզբին : Սենատը գրում է իր սեփական տարբերակը, բայց նրանք ոչ մի լսում կամ հանրային բանավեճ չունեն, ուստի մենք չգիտենք, թե որքան տուն են նրանք պատրաստվում պահել:

Բայց օրինագծի տան տարբերակը չի պահում ACA- ի գրպանի սահմանը: Այնուամենայնիվ, դա թույլ կտար պետություններին դիմել հրաժարվելու համար, որով նրանք կարող էին վերանայել այն, ինչը համարվում է էական առողջական օգուտ : Իսկ ACA- ի ծայրամասային սահմանները միայն կիրառելի են առողջության առաջնային առավելությունների համար: Այսպիսով, եթե պետությունը պետք է թույլ տա, օրինակ, առողջապահության ապահովագրողներին առաջարկելու անհատական ​​շուկայական պլանները, որոնք չեն ծածկում ծննդաբերությունը (վերանայելով առողջության առաջնային առողջության նպաստները եւ չհաշված ծննդատան խնամքը ցուցակում), ծննդաբերության խնամքի ծախսերը լիովին դուրս կգան, նոր ծնողների համար, եւ հաշվի չեն առնվի իրենց ապահովագրական պլանի առավելագույն գրպանից առավելագույնը:

Սենատը կարող է կամ չի կարող պահպանել այն դրույթը, որը թույլ է տալիս երկրներին վերանայել էական առողջապահական օգուտները, բայց եթե նրանք դա անում են, ապա դա կթուլացնի ACA- ի գլխարկի կողմից առավելագույն դուրս գրպանում ծախսերը:

_{Աղբյուրները.}

_{Մեդիկերի եւ Մեդիքեյի ծառայություններ մատուցող կենտրոններ, Մատչելի խնամքի ակտի իրականացման համար Հաճախ տրվող հարցեր Սահմանել 18.}

_{Առողջության եւ մարդու ծառայությունների բաժին :} > Հիվանդի պաշտպանություն եւ մատչելի խնամքի ակտ; Հիմնական առողջապահական նպաստների, ակտուարային արժեքի եւ հավատարմագրման հետ կապված ստանդարտներ : Փետրվարի 25-ին:

> Դաշնային ռեգիստր, Պացիենտ > Պաշտպանություն > Մատչելի խնամքի ակտ; HHS- ի 2018 թվականի նպաստի եւ վճարման պարամետրերի մասին ծանուցում; Փոփոխություններ հատուկ ընդունելության ժամանակաշրջանում եւ Սպառողի գործառնական եւ ուղղորդված ծրագրերի ծրագիր : Դեկտեմբերի 22, 2016 թ.

_{Միացյալ Նահանգների Աշխատանքի բաժին: Մատչելի խնամքի ակտի կատարման վերաբերյալ Հաճախ տրվող հարցեր: Մաս XII: Փետրվարի 20-ին:}

_{Միացյալ Նահանգների Աշխատանքի բաժին: Հաճախորդները մատչելի խնամքի ակտի իրականացման (մաս XVIII) եւ հոգեկան առողջության հավասարության իրականացման մասին, հունվարի 9, 2014:}