EPO Առողջության Ապահովագրություն - Ինչ է եւ ինչպես է այն գործում

Բացառիկ մատակարար կազմակերպություն (EPO)

Դուք հաշվի եք առել EPO առողջապահական ծրագրում ընդգրկելը: Եթե ​​այդպես է, ուրեմն կարեւոր է հասկանալ, թե ինչ ծրագրեր են դրանք եւ ինչպես են նրանք աշխատում, համոզվելու համար, որ ծրագիրը կհամապատասխանի ձեր կարիքներին:

Ինչ է, եթե արդեն ունեք EPO առողջության ապահովագրություն: Հասկանալով ձեր EPO- ի աշխատանքները, որոնք կօգնեն ձեզ օգտագործել առողջապահական պլանը արդյունավետ եւ խուսափել թանկարժեք սխալներից:

Ինչ է EPO (բացառիկ մատակարար կազմակերպություն):

Բժշկական ապահովագրության տեսակ, EPO- ն հանդես է գալիս բացառիկ պրովայդերների կազմակերպման համար : EPO առողջության ապահովագրությունը ստացել է այս անունը, քանի որ դուք պետք է ձեր առողջապահական խնամքը ստանաք բացառապես առողջապահական ծառայություններ մատուցողների կողմից EPO պայմանագրերի հետ կամ EPO- ն չի վճարելու խնամքի համար:

Ինչպես իրենց զարմիկները, PPOs եւ HMOs, EPO առողջապահական պլաններն ունեն ծախսերի զսպման կանոններ, թե ինչպես եք ստանում ձեր առողջապահական խնամքը: Եթե ​​դուք չեք հետեւում ձեր EPO- ի կանոններին, երբ դուք ստանում եք առողջապահական ծառայություններ, ապա դա չի վճարի խնամքի համար:

EPO առողջության պլանի կանոնների կենտրոնը երկու հիմնական ծախսերի պահպանման տեխնիկայի շուրջ.

1. Որտեղ եւ ումից դուք ստանում եք առողջապահական ծառայություններ, սահմանափակվում է պրովայդերների հետ, որոնց հետ EPO- ն բանակցել է զեղչեր:
2. Առողջապահական ծառայությունները սահմանափակվում են այն բանի վրա, որոնք բժշկական կարիքներ ունեն, կամ երկարաժամկետ հեռանկարում ձեր առողջապահական ծախսերը ցածր են դարձնում, ինչպես կանխարգելիչ խնամքը :

Ինչպես է EPO Առողջության ապահովագրությունն աշխատում:

Ինչ պետք է իմանաք ձեր EPT առողջության ապահովագրության օգտագործման մասին:

Համոզվեք, որ ձեր առողջական ապահովագրության քաղաքականությունը կարդացեք շատ ուշադիր: Մնալով ցանցում եւ անհրաժեշտության դեպքում ստանալով նախնական լիազորություններ, կարող է խնայել ձեզ մեծ գումարներ: Եկեք տեսնենք ամենակարեւոր հասկացությունները հասկանալու համար:

EPO- ի արժեքի համօգտագործման պահանջները ցածր են

Ծախսերի փոխանակումը մի պրակտիկա է, որտեղ դուք եւ ձեր ապահովագրական ընկերությունը վճարում եք ծառայությունների մի մասի համար եւ սովորաբար պահպանում եք EPO- ով:

Սա ներառում է նվազեցումներ , խափանումներ եւ համավճարներ : Փաստորեն, որոշ EPO- ները չեն պահանջում որեւէ նվազեցում կամ համավճար, ընդհակառակը, պարզապես ծառայության ժամանակ վճարում են մի փոքր պակաս: Շնորհիվ ցածր ծախսերի եւ ցածր պարգեւավճարների , EPO- ն հանդիսանում է ամենատարածված առողջության ապահովագրության ընտրանքներից մեկը:

Դուք պետք է օգտագործեք ցանցային մատակարարին

Յուրաքանչյուր EPO ունի առողջապահական ծառայություններ մատուցողների ցուցակ, որը կոչվում է մատակարարային ցանց: Այս ցանցը առաջարկում է առողջության ամեն տեսակի առողջապահական ծառայությունների, այդ թվում, բժիշկների, մասնագետների, դեղատների, հիվանդանոցների, լաբորատորիաների, ռենտգեն բուժհաստատությունների, լոգոպեդների, տնային թթվածնի եւ այլնի մասին:

EPO- ի առողջապահական պլանում դուք կարող եք ստանալ միայն առողջապահական խնամքի ծառայություններ ցանցային պրովայդերներից : Եթե ​​դուք օգնության կարիք ունեք, EPO- ն չի վճարելու դրա համար: դուք պետք է խրված վճարեք ամբողջ հաշիվը ինքներդ: Պատահականորեն դուրս գալ ցանցի խնամք, կարող է լինել շատ թանկ սխալ, երբ դուք ունեք EPO:

Ի վերջո, ձեր պատասխանատվությունն է իմանալ, թե որ պրովայդերները ներսում են ձեր EPO- ի հետ: Օրինակ, դուք չեք կարող ենթադրել, որ հենց այն պատճառով, որ լաբորատորիան գտնվում է ձեր EPO բժշկի գրասենյակում, դա EPO- ի հետ ներդիրում է: Դուք պետք է ստուգեք: Նմանապես, մի ​​ենթադրեք, որ անցյալ տարի ձեր մամոգրաֆը կատարած տեսալսողական սարքն այս տարի դեռեւս ձեր ցանցում է ձեր EPO- ի հետ:

Պրովայդերի ցանցերը փոխվում են: Եթե ​​դուք այդպիսի ենթադրություն եք անում եւ սխալ եք, ապա ստիպված կլինեք վճարել ամբողջ մամոգրաֆիկ օրինագիծը:

Ցանցի պահանջի երեք բացառություններ կան.

1. Եթե ​​EPO- ն չունի ցանցային պրովայդեր, անհրաժեշտ է մասնագիտացված ծառայության համար: Եթե ​​դա տեղի է ունենում ձեզ համար, նախընտրիր դուրս ցանցից մասնագիտացված խնամքը EPO- ի հետ: Պահպանեք ձեր EPO հանգույցը:
2. Եթե ​​դուք գտնվում եք EPO- ի անդամ դառնալու ժամանակ մասնագիտության բուժման բարդ ընթացքի կեսին, եւ ձեր մասնագետը EPO- ի մաս չէ: Ձեր EPO- ն որոշում կկայացնի, թե արդյոք դուք կարող եք ավարտել բուժման ընթացքը ընթացիկ բժշկի հետ, յուրաքանչյուր դեպքում:

1. Ճիշտ արտակարգ իրավիճակների համար: Եթե ​​դուք ունենաք ինսուլտի, սրտի կաթվածի կամ այլ արտակարգ իրավիճակների դեպքում, պետք է գնաք մոտակա շտապ օգնության սենյակ, թե արդյոք այն ձեր ցանցում է, ձեր EPO- ի հետ: EPO- ների մեծ մասը ծածկելու է շտապ օգնության ծախսերը, որոնք ստացվել են մոտակա ցանցի տարածքում, կարծես ցանցային խնամք էին: Եթե ​​Ձեզ անհրաժեշտ է ընդունել ER- ից հիվանդանոց ընդունելը, ձեր EPO- ն կարող է խնդրել դուրս ցանցից դուրս գալ, որպեսզի ընդունի ձեզ ցանցային հիվանդանոց:

Դուք չունեք առաջնային բուժքույր

Ձեր EPO առողջապահական ծրագիրը չի պահանջի ձեզ ունենալ առաջնային խնամքի բժիշկ (PCP) , թեեւ ստանալ PCP- ն դեռ լավ գաղափար է:

Դուք չունեք հաղորդագրություն փակցնելու համար անհրաժեշտ է դիմել մասնագետին

EPO- ի հետ ձեզանից չի պահանջվում առաջադրանք առաջանալ մասնագետ տեսնելուց առաջ: Դա հեշտացնում է մասնագետին տեսնելուց հետո, քանի որ դուք որոշում կայացնում եք, բայց դուք պետք է շատ զգույշ լինեք, որ դուք միայն տեսնում եք միայն EPO- ի հետ ցանցում գտնվող մասնագետները: PCP ունենալու առավելությունն այն է, որ նրանք հաճախ ծանոթ են ձեր համայնքի մասնագետներին եւ մասնագետների մեծ մասն ունեն հատուկ հետաքրքրություններ իրենց մասնագիտության շրջանակներում, օրինակ, որոշ ընդհանուր ընդհանուր ուռուցքաբանները կարող են հատուկ հետաքրքրություն ունենալ կրծքագեղձի քաղցկեղում, իսկ մյուսը կարող է ունենալ հատուկ հետաքրքրություն թոքերի քաղցկեղում:

Ձեզանից կպահանջվի նախապատվության թույլտվություն ստանալու համար ծախսատար ծառայությունների համար

Ձեր EPO- ն կպահանջի ձեզ որոշ ծառայություններ ստանալու թույլտվություն ստանալու համար, հատկապես, որոնք առավել ծախսատար են: Եթե ​​որոշակի ծառայություններ պահանջում են նախնական արտոնագիր (նախնական թույլտվություն) եւ եթե չեք ստացել, ձեր EPO- ն կարող է հրաժարվել վճարելուց: Ժամանակի մեծ մասը թույլտվություն պահանջող ծառայությունները ընտրովի են եւ ոչ թե շտապ ծառայություններ, այնպես որ փոքր ժամանակի հետաձգումը չի սպառնա կյանքին:

Նախօրոք թույլտվությունը օգնում է ձեր EPO- ի ծախսերը նվազեցնելով `համոզելով, որ դուք իսկապես անհրաժեշտ է այն ծառայությունները, որոնք դուք ստանում եք: ՀՄՕ-երի նման ծրագրերում, որոնք պահանջում են, որպեսզի դուք ունենաք առաջնային խնամքի բժիշկ, ձեր PCP- ն պատասխանատու է ձեզ համար, որ դուք իսկապես անհրաժեշտ է այն ծառայությունները: Քանի որ ձեր EPO- ն չի պահանջում ձեզ ունենալ PCP, այն օգտագործում է նախնական թույլտվություն, որպես նույն նպատակի հասնելու մեխանիզմ. EPO- ն միայն վճարում է այն բաների համար, որոնք իսկապես բժշկական անհրաժեշտ են:

EPO- ի ծրագրերը տարբերվում են այն տեսակներից, թե ինչ տեսակի ծառայություններ պետք է նախապես լիազորված լինեն: Շատերը պահանջում են նախնական թույլտվություն այնպիսի դեպքերի համար, ինչպիսիք են ՄՌՏ եւ ՏՏ հետազոտությունները, թանկարժեք դեղատոմսերը, վիրահատությունները, հոսպիտալացումը եւ տնային թթվածնի նման բժշկական սարքավորումները: Ձեր EPO- ի օգուտների եւ լուսաբանման ամփոփագիրը պետք է ձեզ ավելի շատ նախապայմանի պահանջի մասին պատմի, բայց պետք է ակնկալեք, որ ցանկացած թանկարժեք ծառայություն պետք է նախապես լիազորված լինի:

Թեեւ ձեր բժիշկը կարող է կամավոր կերպով նախօրոք ստանալու համար նախապես թույլտվություն ստանալու համար, ի վերջո ձեր պատասխանատվությունն է ապահովել նախքան առողջապահական ծառայությունը ստանալու նախապես լիազորված ծառայությունը: Եթե ​​ոչ, ձեր EPO- ն իրավունք ունի հրաժարվել խնամքի համար վճարելուց, նույնիսկ եթե խնամքը բժշկական կարիք ունի, եւ այն ստացել է ցանցային մատակարարից:

Նախօրոք թույլտվություն է պահանջվում: Երբեմն դուք կստանաք թույլտվություն, նույնիսկ ձեր բժշկի գրասենյակից դուրս գալու համար: Սովորաբար դա տեւում է մի քանի օր: Վատ դեպքերում, կամ եթե թույլտվության հետ կապված խնդիր կա, այն կարող է նույնիսկ շաբաթներ: Ստուգեք մեր խորհուրդները, թե ինչպես ստանալ նախնական թույլտվության պահանջը :

Դուք չեք պահանջում բողոքներ ներկայացնել

Դուք չունեք խուսափել օրինագծերի եւ բողոքների ձեւերի հետ, երբ դուք ունեք EPO առողջության ապահովագրություն, քանի որ ձեր բոլոր խնամքին տրամադրվում է ցանցում: Ձեր ցանցային առողջապահական ծառայություններ մատուցող անձը ձեր EPO առողջապահական պլանն ուղղակիորեն կատարում է ձեր կողմից տրամադրված խնամքի համար: Դուք պարզապես պատասխանատվություն կստանաք ձեր նվազեցման, խափանման եւ համավճարների վճարման համար:

Ստորին գիծը EPO առողջության ապահովագրության վրա

EPO- ները որոշակի առանձնահատկություններ ունեն ՀՄՕ-ների հետ միասին եւ որոշակի առանձնահատկություններ, որոնք ընդհանուր են PPO- ների հետ: Որպես այդպիսին, դուք կարող եք EPO- ն համարել խաչաձեւ ժառանգություն ՀՄՕ-ի եւ PPO- ի միջեւ: Շատերը սիրում են, երբ կարողանում են նախնական բուժաշխատողի հետ խորհրդակցել մասնագետի հետ: Միեւնույն ժամանակ, դա երբեմն կարող է մարտահրավեր լինել այն բանի համար, որ դուք սահմանափակված եք ձեր ցանցի որոշ մասնագետներով: EPO- ն ունենալով նաեւ պահանջվում է ակտիվորեն ներգրավվել ներգրավված թանկարժեք ծառայությունների կամ ընթացակարգերի պլանավորման մեջ եւ թողնում է Ձեզ հիմնականում պատասխանատու `պահանջվող ցանկացած նախնական թույլտվություն կատարելու համար: Ընդհանուր առմամբ, ցածր պարգեւավճարների համադրությունը եւ ցածր ծախսերի փոխանակումը EPO- ները շատ մարդկանց համար լավ ընտրություն են դարձնում: Եթե ​​դուք գտնում եք, որ այն մտքի կախվածություն է, երբ համեմատում եք տարբեր ծրագրերի մասին, ստուգեք մեր համեմատությունը ՀՄՕ-ների, ԲԿՕ-ների, EPO- ների մասին: եւ POS- ի ծրագրերը :

Աղբյուրը `

> Healthcare.gov- ը: Բացառիկ պրովայդերների կազմակերպություն (EPO) պլան: https://www.healthcare.gov/glossary/exclusive-provider-organization-epo-plan/