Սրտի սթրթային բադիկարդիա

Atropine կամ Pacing?

Ամերիկայի Միացյալ Նահանգների ամենավաղ հիվանդանոցային շտապ բժշկական սպասարկման համակարգերում կան երկու տարբերակ, որոնք ուղղակիորեն բուժում են սիմետրիկ բրադիկարդի պարամեդիկների համար `transcutaneous pacing (TCP) կամ atropine sulfate- ի ներերակային կառավարումը: Շատ համակարգերում կա բանավեճ, որի մասին նախընտրելի բուժման մեթոդիկան է: Սա հիանալի օրինակ է ապացույցի վրա հիմնված բժշկության մասին, որոշակի պայմանների բուժման միջեւ, տվյալների հիման վրա, որը հիմնվում է բանավեճի մեկ կողմում կամ մյուսի վրա:

Սիմպտոմատիկ Bradycardia

Bradycardia (դանդաղ սրտի տեմպը) սովորաբար սահմանվում է որպես զարկերակային արագություն պակաս 50 րոպեից ցածր (BPM): Մենք մտահոգված ենք, երբ բրադիկարդի հիվանդը ունի ախտանիշներ, որոնք կարող են առաջանալ դանդաղ զարկերակի մակարդակից, կամ - հիվանդը ունի ախտանիշներ, որոնք առաջանում են այն նույն բանից, ինչն առաջացնում է բրադիկարդիային: Ամեն դեպքում, հիվանդին ասում են, որ սիմպտոմատիկ բրադիկարդիա կա: Բարդիկարդի ուղեկցող ախտանիշները եւ նշանակալի են համարվում հետեւյալը.

• Hypotension (ցածր արյան ճնշում)
• Կրծքավանդակի ցավ
• Շնչառության շեղումը
• Ճարպկություն
• Syncope
• Խառնաշփոթություն

Որոշ մարդիկ, հատկապես տոկունություն ունեցող մարզիկները կարող են ունենալ հանգիստ սրտի կշիռներ, որոնք ավելի դանդաղ են, քան 50 BPM, իսկ դա տեխնիկապես բրադիկարդիա է, այն գալիս է առանց ախտանիշների (ասիմպտոմատիկ):

Անկայուն կամ կայուն սիմպտոմատիկ բադիկարդիա

Այս ախտանիշները կարող են բաժանել երկու կատեգորիաների `հեմոդինամիկորեն անկայուն եւ հեմոդինամիկորեն կայուն: Hemodynamically unstable bradycardias- ը վերաբերում է այն մարդկանց, որոնք հանգեցնում են պերֆուսի կորստի եւ ուղեկցվում են հիպոթետիկ կամ ախտանիշներով, որոնք ցույց են տալիս ուղեղի պերֆիզմի բացակայությունը (գլխապտույտ, սինկոֆ, շփոթություն):

Սովորաբար, այս ախտանշանները բրադիկարդիայի արդյունք են, ուստի բրադիկարդի ամրագրումը կարող է լուծել ախտանիշները:

Կրծքավանդակի ցավը եւ շնչառության շեղումը կարող են ուղեկցվել կամ hemodynamically կայուն կամ անկայուն bradycardia. Անկայուն բրադիկարդիայում պերֆուսի բացակայությունը կարող է լինել կրծքավանդակի ցավը կամ նյարդային խանգարման պատճառը:

Ստատիկ բրադիկարդիայում սրտի այլ պայմանները կարող են հանգեցնել ինչպես ախտանշանների, այնպես էլ բադիկարդիային: Որոշ բժշկական օգնության համակարգեր համարվում են բրադիկարդիային կայուն, եթե միակ ուղեկցող ախտանիշները կրծքավանդակի ցավն են կամ շնչառության շեղումը: Այլ համակարգերը համարում են անկայուն: Պարամեդիկները միշտ պետք է հետեւեն իրենց տեղական արձանագրություններին:

Atrioventricular բլոկը (AVB)

Որոշ բradycardia կարող է լինել վատ վարակի հետեւանքով atrioventricular (AV) հանգույցով , որը փոխանցում է ազդակ է ասել, որ սրտերը, որը պատմում է սրտի պայմանագիր է ատրիատի (վերին երկու սենյակները) մինչեւ ventricles (ներքեւում երկու սենյականոց): ԱՎ հանգույցն ապահովում է նվազագույն դադար `ազդրի փոխանցման ժամանակ` արյան շրջանառության համար ժամանակ տրամադրելու եւ ամբողջովին լրացնելով արմատները: Դադարից հետո խթանվում է իր Խումբը եւ Purkinje մանրաթելերին , որտեղ այն առաջացնում է եղջերաթաղանթի պայմանագրերը եւ արյան մեջ արյան մեջ դնում (զարկերակային): Heartblock- ը (AVB- ի մեկ այլ տերմին) գալիս է երեք աստիճանի:

Առաջին աստիճանի AVB- ն պարզապես բարձրացնում է բնական դադարը, որը պետք է ստեղծի AV հանգույցը: Առաջին աստիճանի AVB- ն չունի շատ, եթե առկա է, սրտի կուրսի վրա: Այս դեպքում տոկոսադրույքը շարունակում է մնալ ձախ ատրիումում գտնվող սինուս հանգույցով:

Առաջին աստիճանի բլոկները համարվում են անվնաս:

Երկրորդ աստիճանի AVB- ի երկու տեսակ կա.

1. Երկրորդ աստիճանի Type I- ը (նաեւ հայտնի է որպես Wenckebach ) հանդիսանում է ԱՀ հանգույցի միջոցով անցկացվող պրոգրեսիվ դանդաղումը, մինչեւ որ խթանումը չի դառնում այն ատրիասից մինչեւ ճեղքվածքները : Երբ դա տեղի է ունենում, անցկացումը սկսվում է ավելի արագ, եւ հետո աստիճանաբար դանդաղեցնում է: Եթե ​​նվազեցված ազդակներ հաճախ լինեն, դա կարող է կրճատել BPM- ից 50-ից պակաս: Օրինակ, եթե հիվանդը ունի AVB- ի 1-ին տիպի կարգի եւ յուրաքանչյուր երրորդ սրտի բաբախում չի կատարվում, սակայն sinus հանգույցը ուղարկում է 70 րոպե, որի արդյունքում առաջանում է զարկերակային տեմպը `46 րոպե:

1. Երկրորդ աստիճանի տեսակը II- ն առաջադեմ չէ, ինչպիսին Type I- ն է, բայց դա դեռ հանգեցնում է որոշակի ազդակների, որոնք չեն կատարվում ԱՎ հանգույցի եւ բաց թողնված ծեծի միջոցով: Բաց թողնված ծեծերը կարող են պատահական լինել կամ պատահական կերպով: Ամեն դեպքում, մեկ րոպեում բավականաչափ բախումների կորուստը կարող է հանգեցնել զարկերակի նվազագույնը 50 BPM եւ համարվել բրադիկարդիա:

Երրորդ կարգի AVB (նաեւ կոչվում է ամբողջական AVB կամ ամբողջական սրտի բլոկ ) տեղի է ունենում, երբ ազդակներ չեն երեւում այն ​​AV միջավայրի միջոցով: Այս դեպքում ատրիասը ծեծի է դնելու sinus հանգույցի թմբուկին, սակայն խոզերը կկատարեն իրենց սեփական գործը: Այնպիսի եղջերավոր անոթներ, որոնք չունեն արագ հագեցվածություն, հետեւելու են 20-40 BPM- ի միջեւ, բավականին դանդաղ, համարում են բրադիկարդիա: Չնայած նրան, որ կոչվում է ամբողջական բլոկ, երրորդ աստիճանի AVB- ի ընթացքում, դեռեւս կարող է լինել որոշակի փոխանցում AV միջավայրում: Եթե ​​փոխանցումը չափազանց դանդաղ է, խոզանակները չեն սպասելու, թե արդյոք ինչ-որ բան առաջանում է եւ նույն կերպ վարվելու է, եթե անցկացվեն ամբողջությամբ արգելափակված: Այս նյույանը շատ կարեւոր է, երբ քննարկվում է, թե արդյոք atropine- ը փորձելու է ամբողջ սրտի բլոկների համար:

Բուժում `սիմպտոմատիկ հոդաբորբի

Ստատիկ բրադիկարդիան վերաբերում է բրադիկարդի հիմքում ընկած պատճառաբանությանը: Եթե ​​դա կապված է սուր սրտամկանի ինֆարկտի (AMI) հետ, AMI- ի բուժումը պետք է դրական ազդեցություն ունենա բրադիկարդի վրա: Եթե ​​դա դեղորայքի հետ կապված է, դեղորայքը հեռացնելու կամ կարգավորելը պետք է օգնի:

Անկայուն բրադիկարդիան պետք է ուղղակիորեն բուժվի: Ձգված չբուժված, հեմոդինամիկորեն անկայուն բրադիկարդիան կարող է պարուրալ դուրս գալ վերահսկողությունից. Պերֆուսի բացակայությունը կարող է հետագայում սրտի արյան հոսքի հետագա ազդեցություն ունենալ: Ուղեղի ցածր ջերմաստիճանը կարող է հանգեցնել հարվածների, գլխապտույտի կամ շփոթության:

Առկա են անկայուն սիմպտոմատիկ բրադիկարդի բուժման երեք եղանակներ. Բարձրացնել արյան ճնշումը (եւ, հետեւաբար, պերֆուզիա), սրտանոթային համակարգում հեղուկի ծավալը մեծացնելով, ծայրամասային արյան անոթները սահմանափակելու համար, արյունը բարձրացնել կենսական օրգանների նկատմամբ կամ բարձրացնել սրտի մակարդակը: Շատ հաջող բուժումը օգտագործում է բոլոր երեքը:

Ներարկված IV հեղուկի բոլուսը կարող է նպաստել արյան ճնշման բարձրացմանը եւ բարելավմանը: Սիմպաթոմիմետիկ դեղամիջոցները, ինչպիսիք են դոպամինը, կարող են օգնել արյունը շեղել հեռավորությունից եւ կենտրոնացնել ճնշումը առանցքի, հատկապես ուղեղի եւ սրտի: Սիմպաթոմիմետիկ դեղամիջոցները կարող են նաեւ օգնել սրտի կաթվածի բարձրացմանը, ինչը հնարավոր է ուղղակիորեն բուժել: Շատ դեպքերում սրտի կշիռի զգալի աճը միայն բերում է ատրոֆինի սուլֆատի կամ թերապեւտիկ պրեպարացիայի կիրառմանը:

Եվ հիմա, բանավեճը:

Atropine կամ Transcutaneous Pacing

Ամերիկյան սրտաբանական ասոցիացիան խորհուրդ է տալիս աթրոպինի սուլֆատին որպես սիմպտոմատիկ բրադիկարդի բուժման առաջին գիծ, ​​անկախ այն հանգամանքից, թե արդյոք դա կապված է AVB- ի հետ, թե ոչ: Սա այն դեպքն է, երբ գալիս է լիակատար սրտի բլոկների նյույորքը: Ընդհանրապես մտածում է, որ Ատրոֆինը բարելավում է AV հանգույցի միջոցով փոխանցումը, այն չի կատարի ճշգրիտ ամբողջական սրտի բլոկի համար:

Հանգամանքները, որ transkretaneous pacing (ժամանակավորապես կիրառելու հնարավորություն էլեկտրական մագնիտոակիչ արտաքին օգտագործման միջոցով սոսնձի patches է կրծքավանդակի եւ / կամ հետ) դաշտի paramedics մատչելի դարձավ, օգտագործումը atropine սկսվել է վիճարկվել. Կան բազմաթիվ պատճառներ: Ամենատարածված պատճառն այն է, որ ատրոինը ավելացնում է սրտի մկանների թթվածնի օգտագործումը, ինչը կարող է վատթարանալ ԱՄԻ-ին: Երկրորդ ամենատարածված պատճառն այն է, որ atropine- ը չի ազդում ամբողջական սրտի բլոկների վրա:

Այնուամենայնիվ, այդ հանգամանքներից ոչ մեկը չի վերահսկվում: Հրապարակված ապացույցներ չկան, որ ատրոֆինը, երբ կիրառվում է սիմպտոմատիկ բրադիկարդիային, վատթարացնում է մեոկարդիական ինֆարկտը: Բացի այդ, ամբողջական AVB- ն չափազանց հազվադեպ է, որը համեմատաբար հեշտ է հայտնաբերել ԷԿԳ-ով: Նույնիսկ եթե երրորդ աստիճանի AVB- ը սխալ է կամ անորոշ է, եւ ատրոֆինը կառավարվում է, վատթարագույն դեպքում սրտի կուրսի փոփոխություն չի լինի, եւ լավագույն դեպքում, կլինեն որոշակի բարելավում:

Atropine- ի օգտագործման դժկամությունը ավելի վատթարացել է այն համոզմունքի շնորհիվ, որ անցանկալի պասսինգը հեշտ է կիրառվել նախահիվանդանոցային պայմաններում, եւ որ դա բարենպաստ բուժում է մի քանի կողմնակի ազդեցություններով: Փաստորեն, TCP- ն հաճախ պարամեդիկների կողմից սխալ կիրառվում է, եւ հիվանդները միշտ չէ, որ ունեն դրական արդյունքներ, նույնիսկ այն դեպքում, երբ բուժաշխատողը հավատում է, որ սրտի կաթվածը «գերիշխում է» (հանգեցնելով ventricular contraction- ի եւ իմպուլսի յուրաքանչյուր դրսեւորման համար): Օգտագործելով TCP- ն բարձր հստակություն է, ցածր հաճախականության հմտություն է, որը ոչ պատշաճ կիրառման համար նշանակալի ներուժ ունի:

Ստորին գիծ. Բժշկություն մինչեւ Edison

Շտապ բժշկական ծառայությունների ծանր ծանրաբեռնվածության դաշտում այս բանավեճը հաճախ կախված է այն բանի հետ, թե արդյոք Edison- ը (էլեկտրաէներգիա) կամ դեղորայքը (atropine) օգտագործվում է անկայուն բրադիկարդիային բուժման համար: Նմանատիպ քննարկում, առանց բանավեճի մասի, գոյություն ունի արդյոք Edison- ի կամ դեղորայքի անկայուն տաքիկարային օգտագործման համար:

Ամենալավ բանը հիշելն է, որ հետեւեք Ամերիկյան սրտի ասոցիացիային եւ ատրոֆին փորձի: Ապացույցները ենթադրում են, որ դա չի վնասի հիվանդին: Եթե ​​Atropine- ը պատրաստվում է աշխատել, սովորաբար աշխատում է մեկ րոպեի ընթացքում: Եթե ​​երկու դոզան եւ երկու րոպե անց, atropine- ը չի արել հնարք, ապա ժամանակն է անցնել TCP- ին:

> Աղբյուրներ.

> Brady WJ Jr, Harrigan RA- ն: Բարդիկարդի եւ ատրիոովենտրիկուլային բլոկի ախտորոշում եւ կառավարում, սրտային կորեական իշեմիայի հետ: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպություն 2001 թ. Մայիս, 19 (2): 371-84, xi-xii: Վերանայում.

> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Մա Օժ, Aufderheide TP: Ատրոինի արդյունավետությունը hemodynamically unstable bradycardia եւ atrioventricular բլոկի բուժման մեջ. Նախահիվանդանոցային եւ արտակարգ իրավիճակների վարչության նկատառումներով: Վերակենդանացում : 1999 թ. Հունիս, 41 (1): 47-55:

> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Պատահականորեն վերահսկվող իրագործելիության փորձություն, համեմատելով անվտանգության եւ արդյունավետության մասին: նախածննդյան հիվանդանոցային բախումը `պայմանական բուժման դեմ` «PrePACE»: Վերակենդանացում : 2008 Մար; 76 (3): 341-9: Epub 2007 Հոկ 22.

> Շերբինո Ջ, Վերբեկ PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ: Հղիության ժամանակահատվածում ստամոքսաթերապեւտիկ սրտային բջիջները `սիմպտոմատիկ բրադիկարդի կամ բրադիասիստոլային սրտի կաթվածի համար. Համակարգային վերանայում: Վերակենդանացում : 2006 թ. Օգոստոս, 70 (2): 193-200: Epub 2006 Հուն 30. Դիտարկում.

> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ- ը, MA OJ, Aufderheide TP- ն: Սուր սրտամկանի ինֆարկտը բարդացած է հեմոդինամիկորեն անկայուն բրադիառիթմայով `նախահիվանդանոցային եւ ED բուժման հետ` ատրոմինով: Am J Emerg Med . 1999 Նոյ, 17 ​​(7): 647-52: