Ինչու Medicaid- ը վերջին անգամ վճարված է
Medicaid- ը համատեղ ֆինանսավորվող պետական եւ դաշնային ծրագիր է, որը օգնում է սահմանափակ եկամուտ ունեցող անհատների բժշկական ծախսերին: Medicaid- ի ստացողները ներառում են ցածր եկամուտ ունեցող մեծահասակները, երեխաները եւ որոշակի հաշմանդամություն ունեցող անձինք: Չնայած Medicaid- ի նպաստները ստացող շատ անհատներ այլ ապահովագրություն չունեն, կան մարդիկ, ովքեր ունեն մեկ այլ ապահովագրավճար, ինչպիսիք են գործատուի կողմից հովանավորվող ապահովագրությունը կամ Medicare- ը , բացի Medicaid- ից:
Եթե մեկ այլ վճարող կա, ապա Medicaid- ը միշտ էլ վերջին միջոցառման վճարողն է: Սա պարզապես նշանակում է, որ Medicaid- ը միշտ վճարում է վերջին անգամ, երբ այլ ապահովագրություն է: Սա նաեւ կոչվում է երրորդ կողմի պատասխանատվություն (TPL), մյուս վճարողը `երրորդ կողմը, որը պատասխանատվություն է կրում լուսաբանման համար: Մյուս երկու կուսակցությունները հիվանդներն են եւ Medicaid- ը:
Առաջնային ապահովագրություն - Երրորդ կողմի պատասխանատվություն եւ Medicaid
Բժշկական գրասենյակը կամ այլ առողջապահական ծառայություններ մատուցող անձը կարող է Medicaid- ին վճարել ծառայությունների դիմաց փոխհատուցման համար: Դա կարող է հանգեցնել մերժման վերադարձի մատակարարին `խորհուրդ տալով ապահովագրել առաջնային ապահովագրությունը: Դա տեղի է ունենում այն պատճառով, որ Medicaid- ն ունի ֆայլի վրա, որ ստացողը ունի այլ ապահովագրություն:
Ստացողները պարտավոր են պահել Medicaid- ը առողջապահական ցանկացած ապահովագրության մասին: Պրովայդերը նաեւ պատասխանատվություն է կրում այն մասին, որ նրանք տեղեկանում են երրորդ կողմի ապահովագրության Medicaid- ին, ինչպես նաեւ տեղեկացնում են Medicaid- ին ստացողի անունից ստացված երրորդ կողմի վճարումների մասին:
Օրինակ, բժիշկը յուրաքանչյուր այցելության ժամանակ հարցնում է հիվանդին `նշելու առողջապահական ապահովագրողների ցանկը, որոնք կարող են ծածկել իրենց պահանջը: Եթե հիվանդը արձագանքում է, որ իրենք ստորագրել են Acme Health Care- ի հետ, դա Medicaid- ի համար հաշվետու է: Բժիշկը պետք է ներկայացնի պահանջը Acme- ին եւ ոչ թե Medicaid- ին:
Պետական առողջապահական գործակալությունները պարտավոր են մերժել պահանջները, որտեղ երրորդ կողմի պարտավորությունը գոյություն ունի, եթե նրանք ստանում են պահանջ, առանց առաջնային ապահովագրության վճարման փաստաթղթերի: Լրացուցիչ ապահովագրության ծածկույթը սահմանափակվում է Medicare- ի եւ առողջության ապահովագրության վրա: Այն նաեւ վերաբերում է ավտոտրանսպորտային պատահարների եւ աշխատանքի հետ կապված վնասվածքների կամ հիվանդությունների պատճառով պատասխանատվության ապահովագրությանը:
Medicaid վճարումներ երրորդ անձանց պատասխանատվության հետ
Այն դեպքերում, երբ երրորդ կողմի պարտավորությունը գոյություն ունի, եթե Medicaid- ը թույլատրված գումարը տրամադրել է ավելի մեծ գումար, քան երրորդ կողմի վճարումը, Medicaid- ը կվճարի տարբերությունը մինչեւ Medicaid- ի թույլատրելի գումարը: Այնուամենայնիվ, այն դեպքերում, երբ երրորդ կողմի վճարումը ավելին է, քան Medicaid- ը, Medicaid- ը «զրո վճարում» է կատարում: Սա նշանակում է, որ պրովայդերը պետք է ընդունի առաջնային ապահովագրավճարը, որպես վճար, ամբողջությամբ եւ չի կարող հավասարակշռել հիվանդի օրինակը:
Օրինակ, Medicaid- ը թույլատրեց գումարի չափը 500 դոլար: Եթե երրորդ կողմի ապահովագրողը վճարում է միայն 400 դոլար, Medicaid- ը կվճարի մնացած 100 դոլարը: Սակայն, եթե երրորդ կողմը վճարում է 500 դոլար կամ ավելի, Medicaid- ը զրոյական վճար կկատարի: Այս գումարը այլ կերպ պետք է դուրս գա հիվանդի գրպանից:
Դատավարությունները դեռ կարող են առաջանալ
Կարեւոր է հիշել, որ Medicaid- ը ապահովագրող չէ:
Medicaid- ը ծրագիր է, որը ստացողի կողմից բժշկական վճարումներ է կատարում: Եթե մատակարարը կամ ստացողը չի համապատասխանում առողջական ապահովագրության որեւէ պահանջի, որը հանգեցնում է մերժված վճարմանը, Medicaid- ը կարող է մերժել նաեւ անհամապատասխանության պատճառով:
Medicaid- ն պետական կարգավորվում է: Հետեւաբար, յուրաքանչյուր պետություն ունի իր բիլինգի պահանջները: Billers- ը պետք է դիմի Medicaid ծրագրի սեփական երկրում `պարզելու համար կոնկրետ բիլինգի տվյալները:
Նշենք, որ Medicaid- ը ընդլայնվել է « Մատչելի խնամքի մասին» օրենքի համաձայն , փոխելու իրավասության պահանջները եւ յուրաքանչյուր պետության ստացող ֆինանսավորման չափը: Այնուամենայնիվ, 2016 թ-ի դրությամբ դեռեւս 19 երկրներ չկարողացան ընդլայնել այդ ընդլայնումը: