UB-04 ձեւի ընդհանուր նկարագիրը

Ինստիտուցիոնալ մատակարարների համար միասնական վճարային ձեւ

UB-04- ի միանվագ բիլինգային ձեւը սպիտակ թղթի ստանդարտ հայցադիմումն է, որը կիրառվում է ինստիտուցիոնալ պրովայդերների կողմից, պահանջների ներկայացման համար: Թեեւ այն մշակվել է Medicare- ի եւ Medicaid- ի կենտրոնների (CMS) կողմից, այն դարձել է բոլոր ապահովագրական ընկերությունների կողմից օգտագործվող ստանդարտ ձեւը:

Ազգային միասնական վճարային հանձնաժողովը եւ Ամերիկյան Հիվանդանոցի միությունը նախագծում եւ փոփոխում են Պաշտոնական UB-04 էլեկտրոնային տվյալների հավաքածուի առանձնահատկությունները:

Նրանք հրապարակում են UB-04 ձեռնարկը:

Ով կարող է մեղադրանք ներկայացնել UB-04- ի միջոցով

Ցանկացած ինստիտուցիոնալ մատակարար կարող է օգտագործել UB-04 բիլինգ բժշկական պահանջները :

• Համայնքի հոգեկան առողջության կենտրոն
• Ամբողջական ամբուլատոր վերականգնողական հաստատություն
• Քննադատական ​​մատչելի հիվանդանոց
• Վերջնական փուլով երիկամային հիվանդությունների բուժում
• Ֆեդերալ որակյալ առողջապահական կենտրոն
• Histocompatibility լաբորատորիա
• Տնային առողջության գործակալություն
• Հոսպիս
• Հիվանդանոց
• Հնդկական առողջապահական ծառայություններ
• Օրգան գնումների կազմակերպություն
• Ամբուլատոր ֆիզիկական թերապիայի ծառայություններ
• Աշխատանքային թերապիայի ծառայություններ
• Խոսքի պաթոլոգիայի ծառայություններ
• Կրոնական ոչ բուժական կազմակերպություն
• Գյուղական առողջության կլինիկա
• Հմուտ բուժքույրական հաստատություն

UB-04- ի պատրաստման խորհուրդներ

Լրացրեք ձեւը ճիշտ եւ ամբողջական, ստուգեք հետեւյալ կետերը.

• Ստուգեք յուրաքանչյուր ապահովագրողի հետ `որոշելու համար, թե ինչ տվյալներ են պահանջվում:
• Համոզված եղեք, որ բոլոր տվյալները ճիշտ եւ ճշգրիտ են ճիշտ դաշտերում:
• Հիվանդանոցային եւ ամբուլատոր ծառայություններին վերաբերող հրահանգները նույնն են: Մասնավոր մանրամասների համար տես միասնական հաշվարկային ուղեցույց:

• Մուտքագրեք ապահովագրական տեղեկություններ, ներառյալ հիվանդի անունը, ինչպես դա հայտնվում է ապահովագրական քարտում:
• Օգտագործեք ճշգրիտ ախտորոշման կոդերը (ICD-9 կամ ICD -10 ) եւ ընթացակարգերի կոդեր (CPT / HCPCS), օգտագործելով մոդիֆիկատորներ:
• Օգտագործեք միայն ֆիզիկական հասցեն `սպասարկման օբյեկտի գտնվելու վայրը:
• Մի մոռացեք ներառել NPI- ի տեղեկությունները, որտեղ նշված է:

Ավելի մանրամասն հրահանգներ կարելի է գտնել www.cms.gov կամ www.nubc.org կայքում

UB-04 դաշտերը

UB-04- ում 81 դաշտեր կամ գծեր կան, որոնք նշված են որպես ձեւային locators կամ "FL": Յուրաքանչյուր ձեւի որոնիչ յուրահատուկ նպատակ ունի:

• Ձեւի տեղադրիչ 1 Վճարման մատակարարի անունը, փողոցային հասցեն, քաղաքը, պետությունը, փոստը, հեռախոսը, ֆաքսը եւ երկրի կոդը
• Ձեւի տեղադրիչ 2 Վճարատուի վճարում `անուն, հասցե, քաղաք, պետություն, փոստային եւ ID, եթե այն տարբերվում է դաշտից 1
• Ձեւակերպիչը 3 Հիվանդի վերահսկման համարը եւ ձեր հաստատության բժշկական ռեկորդային համարը
• Ձեւի լոկալիստիկա 4 Վարկի տեսակը (TOB) Սա չորս թվանշանային կոդը, որը սկսվում է զրոյից, ըստ Ազգային միասնական հաշվարկային կոմիտեի ուղեցույցների:
• Ձեւը տեղադրեք 5 ձեր հաստատության համար դաշնային հարկային համարը
• Ձեւի տեղադրիչ 6 Հայցում նշված ծառայության համար ամսաթվերը եւ ամսաթվերը, MMDDYY ձեւաչափով:
• Ձեւը տեղադրիչ 7 Չի օգտագործվում
• Ձեւը տեղադրող 8 Պացիենտի անունը Last, First, MI ձեւաչափով
• Ձեւը տեղադրողը 9 Հիվանդի փողոցի հասցեն, քաղաք, պետություն, փոստային եւ երկրի կոդը
• Ձեւը տեղադրող 10 Հիվանդի ծննդյան ամսաթիվ MMDDCCYY ձեւաչափով
• Ձեւը տեղադրող 11 Հիվանդի սեռը `M, F կամ U
• Ձեւի տեղադրիչ 12 Մուտքի ամսաթիվ MMDDCCYY ձեւաչափով
• Ձեւի տեղադրիչ 13 Ընդունման ժամ `00-ից մինչեւ 00-ի կեսգիշերից մինչեւ 23-ի ժամը 23: 00-ն ընկած ժամանակահատվածում
• Ձեւակերպման ձեւ 14 Այցելության տեսակը `արտակարգ իրավիճակների համար, 2 անհետաձգելի, 3 ընտրովի, 4 նորածին, 5 վնասվածք, 9 տեղեկատվության մատչելի չէ:

• Ձեւը տեղադրիչ 15 Ծագման կետ (ընդունման աղբյուր)
• Ձեւաթուղթ 16 Տեղափոխման ժամը նույն ձեւաչափով `գծի 13:
• Ձեւի տեղադրիչ 17 Հոսանքի կարգավիճակը, օգտագործելով երկու նիշային կոդերը NUBC ձեռնարկից:
• Form locator 18-28 Պայմանի կոդերը, օգտագործելով երկու նիշային կոդերը, NUBC- ի ձեռնարկից, մինչեւ 11 դեպք:
• Ձեւի տեղադրիչ 29 Պատահական վիճակ (եթե կիրառելի է) երկու նիշ պետական ​​կոդը
• Ձեւը տեղադրիչ 30 Չի օգտագործվում
• Ձեւի տեղադրիչ 31-34 Կոդերի համար NUBC- ի ձեռնարկի օգտագործման կանոններ եւ ամսաթվերը
• Ձեւի տեղադրիչ 35-36 Կատարման ընդգրկույթի կոդերը եւ ամսաթվերը MMDDYY ձեւաչափով
• Ձեւաչափիչ 37 Չի օգտագործվում
• Ձեւակերպիչ 38 Պատասխանատու կողմի անունը եւ հասցեն

• Ձեւը տեղադրիչ 39-41 NUBC- ի ձեռնարկից հատուկ հանգամանքների արժեքի կոդեր եւ գումարներ
• Ձեւի տեղադրիչ 42 NUBC ձեռնարկի եկամտի կոդերը
• Հաշվարկային կոդը նկարագրությունը, հետազոտական ​​սարքի ազատման (IDE) համարը կամ Medicaid- ի թմրամիջոցների նվազեցումը NDC- ն (ազգային թմրամիջոցը)
• Հեղինակային գոտի 44 HCPCS (Առողջապահության ընդհանուր ընթացակարգի կոդավորման համակարգ), բնակարանային սակագներ, HIPPS (առողջության ապահովագրության հեռանկարային վճարման համակարգ) փոխարժեքի կոդեր
• Ձեւի տեղադրիչ 45 Ծառայության ամսաթվերը
• Ձեւի տեղադրիչ 46 Ծառայությունների միավորներ
• Ձեւը տեղադրող 47 Ամբողջ մեղադրանքները
• Ձեւը տեղադրող 48 Ոչ ծածկված վճարներ
• Ձեւի locator 49 Page_of_ եւ ստեղծման ամսաթիվ
• Ձեւաթողարկիչ 50 վճարողի նույնականացում (ա) առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Ձեւակերպիչը 51 Առողջության պլան ID (a) Առաջնային, (բ) Միջնակարգ, եւ (գ) Բարձրակարգ
• Տեղեկատվության հրապարակումը (a) Առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Հատկորոշման ձեւը 53. Առավելությունները նշանակելը ա) առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Նախնական վճարումներ (ա) առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Ձեւաչափը 55 Գնահատման ենթակա գումարը (ա) Առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդը
• Ձեւի տեղադրիչ 56 Վճարահաշվարկային ազգային մատակարարի նույնացուցիչ (NPI)
• Փաստաթղթի ձեւաթուղթ 57 Այլ ծառայություններ մատուցող ID (a) Առաջնային, (բ) Secondary, եւ (c) Tertiary
• Ապահովագրված անձի անունը (a) Առաջնային, (բ) Միջնակարգ, եւ (գ) Բարձրակարգ
• Հիվանդի հարաբերակցությունը (a) Առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդը
• Ապահովագրված անձի եզակի ID (a) Առաջնային, (բ) Միջնակարգ, եւ (գ) Երրորդ
• Ապահովագրական խմբի անունը (a) առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Ապահովագրական խմբի թիվ (ա) առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Բուժման թույլտվության կոդը (a) Առաջնային, (բ) Միջնակարգ, եւ (գ) Բարձրակարգ
• Փաստաթղթերի տեղադրիչ 64 Փաստաթղթերի վերահսկման համարը, որը նաեւ կոչվում է Ներքին հսկողության թիվ (a) Առաջնային, (բ) Միջնակարգ, եւ (c) Երրորդ
• Ապահովագրվածի գործատուի անունը (a) առաջնային, (բ) երկրորդային, եւ (գ) երրորդ
• Ախտորոշման կոդեր (ICD)
• Փաստաթղթի ձեւաթուղթ 67 Սկզբունքային ախտորոշման կոդ, այլ ախտորոշում եւ ներգրավվածության (POA) ցուցանիշներ
• Ձեւաչափը 68 Ոչ օգտագործված
• Ձեւակերպիչ 69 Անցում ախտորոշման կոդեր
• Փաստաթղթի ձեւաթուղթ 70 Հիվանդի համար այցելության կանոնները
• Փաստաթղթերի տեղադրիչ 71 Ապագա վճարային համակարգ (PPS) կոդը
• Ձեւի տեղադրիչ 72 Արտաքին պատճառ `վնասվածքների կոդը եւ POA ցուցանիշը
• Ձեւաչափը 73 Չօգտագործված
• Այլ ձեւի կոդը եւ ամսաթիվը
• Ձեւը տեղադրիչ 75 Չի օգտագործվում
• Ձեւի տեղադրիչ 76 Կատարող մատակարար NPI, ID, որակավորում եւ վերջին եւ առաջին անուն
• Գործող բժիշկ NPI, ID, որակավորում եւ վերջին եւ առաջին անունը
• Ձեւի տեղադրիչ 78 Այլ մատակարար NPI, ID, որակավորում եւ վերջին եւ անուն
• Փաստաթղթերի տեղադրիչ 79 Այլ մատակարար NPI, ID, որակավորում եւ վերջին եւ անուն
• Ձեւակերպիչ 80 Նշումներ
• Լեզուների ցանկը 81 Տաքսոնիայի կոդը եւ որակավորումը