Ինչ է բժշկական կորստի հարաբերակցությունը եւ ինչու է դա կարեւոր:

Սպառողները միլիոնավոր դոլարներ են ստացել ՄԼԱ-ների միջոցով

2010 թ.-ին ընդունված «Մատչելի խնամքի մասին» օրենքը կատարել է փոփոխություններ, որոնք վերաբերում են առողջապահության ապահովագրությանը: Այդ փոփոխություններից մեկն այն էր, որ ապահովագրական ընկերությունները պետք է ծախսեն բժշկական ծախսերը, ի տարբերություն վարչական ծախսերի:

Նախքան ACA, ապահովագրական ընկերությունները կարող էին սահմանել իրենց ուղեցույցները:

Պետական ​​ապահովագրության հանձնաժողովները կվերանայեն պրեմիում արդարացում, որ ապահովագրողները առաջարկեցին, չնայած վերանայման գործընթացը միշտ չէ, որ առողջ էր: Եվ եթե ապահովագրողը հատկապես բարձր վարչական ծախսեր ունենար, ռեգուլյատորների կամ սպառողների համար ռեսուրսի չնչին մասը չկար:

Սակայն ACA- ն պարտադրել է բժշկական վնասների փոխհատուցման պահանջը (MLR), որը սահմանում է ապահովագրավճարների առավելագույն տոկոսը, որոնք կարող են ծախսել վարչական ծախսերը: Խոշոր խմբերի շուկայում, ապահովագրողները պետք է ծախսեն պարգեւավճարների առնվազն 85 տոկոսը բժշկական ծախսերի եւ առողջապահության որակի բարելավման վրա : Անհատական ​​եւ փոքր խմբերի շուկայում շեմը 80 տոկոս է: Այսպիսով, ապահովագրողները կարող են ծախսել վարչական ծախսերի գծով պահանջների եկամտի 15-20 տոկոսը (կախված այն բանից, թե արդյոք պլանը վաճառվում է խոշոր խմբային շուկայում կամ անհատական ​​եւ փոքր խմբերի շուկայում), իսկ մնացած ապահովագրավճարների մնացած մասը հավաքումները պետք է ծախսվեն բժշկական պահանջների եւ հիվանդների առողջության պահպանման որակի բարելավման վրա:

«Խոշոր խումբ», ընդհանուր առմամբ, վերաբերում է ապահովագրական քաղաքականությանը, որոնք վաճառվում են ավելի քան 50 աշխատակից ունեցող գործատուներին: Սակայն Կալիֆորնիայում, Կոլորադոյում, Նյու Յորքում եւ Վերմոնտում, խոշոր խմբային պլաններ են վաճառվում ավելի քան 100 աշխատակից ունեցող գործատուներին, քանի որ այդ երկրներում փոքր խմբակային շուկան ընդգրկում է մինչեւ 100 աշխատող ունեցող գործատուներ:

Ինչ է ապահովագրողի ՄՌՀ-ները ԱՀԿ-ից առաջ:

ACA- ի ՄԼԱ կանոնները ուժի մեջ են մտել 2011 թ.-ին: Մինչ այդ, ապահովագրողների գրեթե երկու երրորդը արդեն իսկ իրենց անդամների գերակշիռ մեծամասնությունը ծախսում է բժշկական պահանջների վրա, սակայն չկան մեխանիզմներ, տ.

Եվ դա զգալիորեն տարբերվում էր մեկ շուկայից մյուսը: Կառավարության հաշվետվողականության վերլուծության համաձայն, խոշոր խմբերի ապահովագրողների 77 տոկոսը եւ փոքր խմբերի ապահովագրողների 70 տոկոսը արդեն հանդիպել են 2010 թ. Նոր ԱՄՍ-ի ուղեցույցներին (մինչ դրանք ուժի մեջ են մտել), սակայն անհատական ​​շուկայի ապահովագրողների միայն 43 տոկոսը ծախսել է 80 տոկոս պրեմիումային եկամուտը բժշկական ծախսերի վրա: Եվ CMS տվյալների համաձայն, 2010 թ.-ին անհատական ​​շուկայական ապահովագրության պայմանագրով ապահովված անձանց 45 տոկոսը ապահովագրված էր ծրագրերով, որոնք ծախսվում էին պրեմիումային եկամտի առնվազն 25 տոկոսի վարչական ծախսերի վրա:

Կարեւոր է նշել, որ ամերիկացիների մոտ 7 տոկոսն ընդգրկում է անհատական ​​շուկայում, իսկ 49 տոկոսը `գործատուի կողմից հովանավորվող շուկայում, ներառյալ խոշոր եւ փոքր գործատուները:

Վարչական ծախսերը միշտ էլ ցածր են եղել, երբ ապահովագրողը կարող է ավելի շատ կյանքեր ներդնել յուրաքանչյուր պլանի գնման հետ:

Ահա թե ինչու MLR- ի պահանջները ավելի խիստ են խոշոր խմբերի ապահովագրողների համար, քան փոքր խմբերի եւ անհատական ​​շուկայի ապահովագրողների համար:

Ինչպես են MLR կանոնները կիրառելի են:

ACA- ի ՄԼՐ-ի կանոնները կիրառվում են անհատական, փոքր խմբի եւ խոշոր խմբային շուկաներում, ներառյալ տատիկների եւ ծնողազուրկ պլանների բոլոր լիարժեք ապահովագրված ծրագրերի համար: Սակայն դա չի վերաբերում ինքնակառավարման ապահովագրված ծրագրերին (ավելի մեծ գործատուին, այնքան ավելի մեծ է, քան սեփական աշխատողներին, այլ ոչ թե աշխատակիցների համար ծածկույթ ձեռք բերելը, աշխատողների կողմից հովանավորվող ծածկույթով աշխատողների 61 տոկոսը ապահովագրված է ինքնասպասարկման ենթակա պլաններ):

Յուրաքանչյուր տարվա հուլիսի 31-ը, ապահովագրողները հաշվետվություն են ներկայացնում CMS- ին `նախորդ տարվա իրենց եկամուտների եւ ծախսերի վերաբերյալ տվյալները:

Ապահովագրողները համարվում են ՄԻՊ-ի պահանջները բավարարելու դեպքում, եթե նրանք ծախսել են բժշկական խնամքի եւ որակի բարելավման խոշոր խոշոր պարգեւավճարների առնվազն 85 տոկոսը, ինչպես նաեւ բժշկական օգնության եւ որակի բարելավման վերաբերյալ փոքր խմբի եւ առանձին շուկայական պարգեւավճարների 80 տոկոսը:

Ապահովագրողները, որոնք չեն համապատասխանում այդ թիրախներին, պետք է գանձեն քաղաքականություն վարողներին, ըստ էության փոխհատուցեն դրանք, թե ինչի համար են չափազանց բարձր ապահովագրավճարները: 2011 թ. Ուժի մեջ մտնելու պահանջները ուժի մեջ են մտել եւ 2012 թ. Առաջին գնման ստուգումները ուղարկվել են: 2014 թվականից իջեցման գումարները հիմնված են ապահովագրողի միջին եռամյա միջին եռամսյակային հաշվետվության վրա, այլ ոչ թե նախորդ տարվա MLR- ի:

HHS- ը կարող է դրամական տույժեր կիրառել ապահովագրողների նկատմամբ, որոնք չեն հայտնել MLR- ի տվյալները կամ չեն համապատասխանում սակագների պահանջներին:

Ովքեր են վճարում

2017 թ.-ին մոտավորապես 3.9 միլիոն մարդ ստացել է ՄԻՊ-ի արտոնություններ կամ ուղղակի իրենց ապահովագրական ընկերություններից կամ անցել է իրենց գործատուներից: Դա ԱՄՆ բնակչության միայն 1,2 տոկոսն է, այնպես որ մարդիկ մեծամասնություն չեն ստանում MLR- ի զեղչեր: Իհարկե, ACA- ի ՄԼԱ կանոնները վերաբերում են միայն ապահովագրված գործատուների հովանավորած ծրագրերին եւ անհատական ​​շուկայական ծրագրերին: Նրանք չեն դիմում ինքնակամ ապահովագրված խմբի պլանների, կամ Medicare- ի եւ Medicaid- ին, որը ծածկում է բնակչության խոշոր զանգվածը (սակայն Medicare- ի առավելությունների եւ Մաս D ծրագրերի առանձին ՄԼՐ-ի կանոնները եւ Medicaid- ի ղեկավարած խնամքի պլանները ):

Բայց նույնիսկ առողջապահական ծրագրերում, որոնք ենթակա են ACA- ի ՄԼՌ կանոններին, շատերը համապատասխանում են եւ չեն պահանջում վճարման ստուգումներ ուղարկել: Եվ ժամանակի ընթացքում համապատասխանությունը բարելավվել է: Առանձին շուկայական առողջապահական ծածկույթ ունեցող մարդկանց 95 տոկոսը ծածկված էր ծրագրերով, որոնք համապատասխանում էին ՄԻՊ-ի պահանջներին 2016 թ.-ին (ի տարբերություն 2011 թ. Անդամների ընդամենը 62 տոկոսի): Խոշոր խմբերի շուկայում գրանցված 96% -ը ծրագրում է 2016 թ. Հանդիպել ՄԻՊ կանոններին, իսկ փոքր խմբի շուկայում գրանցվածների 90% -ը տրամադրվել է 2016 թվականին ՄԼՀ-ի համապատասխան ծրագրերով:

MLR- ի փոխհատուցումները հիմնված են ապահովագրողի բիզնեսի ողջ բլոկի վրա յուրաքանչյուր շուկայական հատվածում (խոշոր խումբ եւ անհատական ​​/ փոքր խումբ): Այսպիսով, կարեւոր չէ, թե Ձեր տոկոսագումարների տոկոսը ծախսվել է ձեր բժշկական ծախսերի վրա, կամ ձեր գործատուի խմբի ընդհանուր պարգեւավճարների տոկոսը ծախսվել է խմբի ընդհանուր բժշկական ծախսերի վրա: Կարեւորն այն է, երբ ապահովագրողի բոլոր անդամների բոլոր ապահովագրավճարները համակցված են, եւ համեմատած այն գումարի հետ, որը ապահովագրողը ծախսել է բժշկական ծախսերի եւ որակի բարելավման վրա:

Ակնհայտ է, որ դա չի կարող աշխատել ավելի շատ անհատական ​​մակարդակով ՄԼՐ-ին նայելուց, քանի որ ամբողջ տարվա ընթացքում առողջ մարդը կարող է ունենալ մի քանի հարյուր դոլար, պարգեւավճարների մի քանի հազար դոլարի դիմաց, իսկ մարդը, ով շատ հիվանդ է կարող են ունենալ միլիոնավոր դոլարներ պնդում, միեւնույն մի քանի հազար դոլարի պարգեւավճարների դիմաց: Ապահովագրության ողջ բովանդակությունը ապահովում է բոլորի ռիսկերը խոշոր ապահովագրողների շրջանում, այնպես որ ինչպես է գործում ՄԼՌ-ի կանոնները:

Անհատական ​​շուկայում, ապահովագրողները, որոնք չեն համապատասխանում ՄԼՌ-ի պահանջներին, ուղղակիորեն ուղարկում են զեղչեր ստուգումներ անմիջապես յուրաքանչյուր ապահովադիրին: Բայց գործատուի կողմից հովանավորվող շուկայում (խոշոր խումբ եւ փոքր խումբ), ապահովագրողն ուղարկում է վճարման հանձնարարականը գործատուին: Այնտեղից, գործատուն կարող է դրամական միջոցներ ներգրավել հաշվառվածներին կամ օգտագործել ապամոնտաժումը, նվազեցնել ապագա ապահովագրավճարները կամ բարելավել աշխատակիցների նպաստները:

ԱԱՀ-ի փոխհատուցումը սովորաբար հարկվում է, բայց կան որոշ իրավիճակներ, որոնցում նրանք են (այդ թվում, այն իրավիճակները, երբ ինքնազբաղված աշխատակիցները նվազեցնում են իրենց ապահովագրավճարները իրենց հարկերի վերադարձի վրա): IRS- ը բացատրում է այստեղ MLR- ի արտոնությունների հարկադրականությունը `մի քանի օրինակ սցենարներով:

Որքան շատ են զեղչերը

Ընդհանուր գումարները 2011 թ. Շատ ավելի բարձր էին, քան այն, որ հետագայում եղել են, երբ ապահովագրողները ստացել են նոր կանոններ: Ամեն տարի CMS- ը հրապարակում է այն տվյալները, որոնք ցույց են տալիս, որ յուրաքանչյուր երկրում գանձումներ ստացող ընտանիքների ընդհանուր գումարները եւ միջին գինը զիջում են: Առաջին վեց տարում MLR- ի փոխհատուցումները սպառողներին վերադարձրել են մոտ 3.24 մլրդ դոլար:

• 2011 թ. Համար $ 1,1 մլրդ (2012 թ. Ուղարկված արտոնությունները)
• 2012 թվականին 504 միլիոն դոլար (2013 թ. Ուղարկված արտոնությունները)
• 2013 թվականին 333 միլիոն դոլար (2014 թ. Ուղարկված վճարումները)
• 2014 թվականին 469 մլն դոլար (2015 թ.
• 2015 թվականին `397 մլն դոլար (2016 թվականին ուղարկված կրճատումները)
• 2016 թվականին 447 միլիոն դոլար (2017 թվականին ուղարկված կրճատումները)

2017 թ.-ին ՄԻԼ-ի փոխհատուցումը ստացած միջին ցուցանիշը ստացել է 113 դոլար, սակայն դա զգալիորեն տարբերվում է մեկ պետությանից մյուսին: Կալիֆոռնիայի բնակիչները, որոնք ստացան ստացան, միջին հաշվով ստացան 599 դոլար, իսկ 11 պետություններում մարդիկ ընդհանրապես չեն ստացվում, քանի որ այդ երկրներում ապահովագրողների բոլոր իրավունքները համապատասխանում էին ՄԼՌ պահանջներին:

Ապահովագրողները ամեն տարի մի քանի ամիս են ծախսում `որոշելով, թե ինչ են իրենց ապահովագրությունը առաջիկա տարվա համար, եւ առաջարկվող դրույքները կրկնակի ստուգվում են պետական ​​եւ դաշնային ակտուարների կողմից: Սակայն առողջապահական պահանջները կարող են զգալիորեն տատանվել մեկ տարվա ընթացքում, եւ կանխատեսումները, որ ապահովագրողները օգտագործում են, միշտ չէ, որ դառնում են ճշգրիտ: Այսպիսով, MLR- ի փոխհատուցումները ծառայում են որպես backstop, եթե ապահովագրողները վերջնականապես չեն պահանջում ծախսել բժշկական ծախսերի եւ որակի բարելավման վերաբերյալ պարգեւավճարների 80 տոկոսը (կամ 85 տոկոսը խոշոր խմբի շուկայում):

Օրինակ, 2017 թ., Երբ 2018 թ. Ապահովագրողները որոշակի շուկայական շուկայական փոխարժեքներ են սահմանում, զգալի անորոշություն կա, թե արդյոք Trump- ի ղեկավարությունը կշարունակի դաշնային ֆինանսավորումը ծախսերի փոխանակման ծախսերի (CSR) համար: Ի վերջո, վարչակազմը դադարեցրեց այդ ֆինանսավորումը, սակայն այդ որոշումը եկել էր ընդամենը մի քանի շաբաթ առաջ, բաց ընդունումը սկսվելուց եւ բոլոր պետություններում հաստատվել են դրույքաչափերը: Ապահովագրողները շատ դեպքերում խառնաշփոթ էին կոծկելու իրենց տոկոսադրույքները, սկսած մինչեւ գրանցման սկիզբը, սակայն շատ պետություններ արդեն խորհուրդ տվեցին ապահովագրողներին իրենց տոկոսադրույքները հիմնել այն բանի վրա, որ ԿՍՊ-ի ֆինանսավորումը դադարեցվի, դառնալով գործը:

Լուիզիանայում, կարգավորիչները նշել են, որ 2017 թ. Սեպտեմբերին (ԿՄՀ-ի ֆինանսավորումը մեկ ամիս առաջ դաշնային կառավարության կողմից վերացվել էր), որ պետությունների ապահովագրողները պետական ​​բյուջե են ներկայացրել տոկոսադրույքները, հիմնվելով այն բանի վրա, որ ԿՍՊ-ի ֆինանսավորումը կավարտվի, եւ այդ դրույքները, եթե դաշնային կառավարությունը որոշեց շարունակել ապահովել CSR- ի ֆինանսավորումը ապահովագրողներին: Փոխարենը, պետությունը հստակեցրեց, որ MLR- ի կանոնները կօգտագործվեն այն հետագայում այն ​​վերացնելու համար, 2019 թ.-ից սկսած, հաշվի առնելով հաշմանդամները, եթե նրանք ավարտին հասցնեն կրկնակի ֆինանսավորմամբ ԿՍՊ-ին (բարձրագույն պարգեւավճարներով, ինչպես նաեւ ուղղակի ֆեդերալ ֆինանսավորումով):

Ի վերջո, դա չի կատարվել, քանի որ, ըստ էության, ԿՍՊ-ի ֆինանսավորումը վերացվել է: Սակայն իրավիճակի նկատմամբ Լուիզիանայի մոտեցումը այն օրինակն է, թե ինչպես կարելի է օգտագործել MLR կանոնները, ապահովելու համար, որ սպառողներն ի վերջո պաշտպանված լինեն այն իրավիճակներում, որտեղ անհասկանալի է, թե ինչպես պահանջները կավարտվեն պրեմիումային եկամտի համեմատությամբ:

Ինչպես կարող էին դեմոկրատների առողջապահական բարեփոխումների առաջարկները փոխել ՄԻՊ կանոնները:

2018 թ. Մարտին սենատոր Էլիզաբեթ Ուորենը (Մասաչուսեթս նահանգ) ներկայացրեց Սպառողների առողջության ապահովագրության մասին ակտը , որի նպատակն էր կայունացնել եւ պաշտպանել սպառողների առողջության ապահովագրությունը: Օրենսդրության առաջին բաժինը կոչված է բարձրացնել ՄԶԸ-ի անհատական ​​եւ փոքր շուկայական շուկայի պահանջները մինչեւ 85 տոկոս, դրանք համահունչ ներկայիս խոշոր խմբի պահանջներին:

Այս օրենսդրությունը համահեղինվում է մի քանի հայտնի Սենատի դեմոկրատների կողմից, այդ թվում `Մագիե Հասանը (Նյու Հեմփշիր), Բերնի Սանդերսը (Վերմոնտը), Կամալա Հարիսը (Կալիֆոռնիա), Թամմի Բալդիննը (Վիսկոնսին) եւ Կիրստեն Գիլյամրանդը (Նյու Յորք): Սակայն հազիվ թե Կոնգրեսում քաշքշուկ հասնեն, մինչեւ եւ երբ դեմոկրատները մեծամասնություն ունենան:

Այսպիսով, ներկայումս, ներկա MLR կանոնները հավանաբար կմնան տեղում: Բայց սպառողների առողջության ապահովագրության մասին օրենքը ծառայում է որպես ճանապարհային քարտեզ, որտեղ դեմոկրատները կցանկանան գնալ, եթե վերադառնան մեծամասնություն, ուստի հնարավոր է, որ մենք կարողանանք ավելի խիստ սահմանափակումներ ունենալ ապագա ապահովագրողների վրա: Հասկանալի է, որ շատ ապահովագրողներ, հատկապես անհատական ​​շուկայում, վերջին մի քանի տարիների ընթացքում ունեցել են MLR- ների 80 տոկոսից ավելին: Ոմանք արդեն 100 տոկոսից ավելի են եղել, ինչը ակնհայտորեն անկայուն է եւ անհատական ​​շուկայում ապահովագրավճարների կտրուկ աճն է: Ապահովագրողները ակնհայտորեն չեն կարող ծախսել ավելի շատ պահանջներ, քան նրանք հավաքում են պարգեւավճարներում:

Սակայն որոշ ապահովագրողների համար անհատական ​​եւ փոքր խմբային շուկայում ավելի մեծ ՄԼՌ պահանջի անցումը կարող է ստիպել նրանց ավելի արդյունավետ դառնալ: Մետաղադրամի մյուս կողմում, սակայն, մարդիկ պնդում են, որ MLR- ի կանոնները չեն խրախուսում ապահովագրողներին ճնշում գործադրել բժշկական պրովայդերներին (հիվանդանոցներ, բժիշկներ, թմրամիջոցներ արտադրողներ եւ այլն) նվազեցնել ընդհանուր ծախսերը, քանի որ պարգեւավճարները պարզապես բարձրացվում են բարձրացնելով առողջապահական ծախսերը: Ապահովագրողները պարզապես պետք է ծախսեն այդ պարգեւավճարների մեծ մասը բժշկական ծախսերի վրա, բայց սպառողների համար, պրեմիումները կարող են շարունակել բարձրացնել այնպիսի մակարդակներում, որոնք անկայուն են առանց պրեմիում սուբսիդավորման:

> Աղբյուրներ.

> Medicare եւ Medicaid ծառայություններ կենտրոններ: Սպառողների տեղեկատվության եւ ապահովագրության վերահսկողության կենտրոն: Բժշկական կորուստ հարաբերակցությունը:

> Medicare եւ Medicaid ծառայություններ կենտրոններ: 2016 թ. Բժշկական կորուստների արդյունքների ամփոփում : Հաղորդվում եւ հրապարակվում է 2017 թ .:

> Միացյալ Նահանգների կառավարության հաշվետվությունների գրասենյակ: Նամակ տուն եւ կրթության եւ աշխատուժի կոմիտեին: Անձնական առողջության ապահովագրություն. Վաղ ցուցանիշները ցույց են տալիս, որ շատ ապահովագրողներ պետք է հանդիպեին կամ գերազանցեին նոր բժշկական կորստի հարաբերակցության ստանդարտը : 31 հոկտեմբերի, 2011 թ.

Ուորրեն, Էլիզաբեթ: Senate.gov- ը: Սպառողների առողջության ապահովագրության մասին ակտ : Ներկայացվել է 2018 թ. Մարտին: