Լավագույն 10 պատճառների բողոքները մերժվել են

Հասկանալով, թե ինչու են բժշկական պահանջները մերժվում, ապահովագրողները կարող են օգնել ձեր բժշկական գրասենյակի կողմից ստացված ժխտումների քանակը սահմանափակելու համար: Նրանց կանխելու միակ միջոցը պետք է տեղյակ լինեն, թե ինչն է:

1 -

Հիվանդի նույնականացման անհամապատասխանության տեղեկություն

Կարեւոր է բժշկական պահանջ ներկայացնել ճշգրիտ հիվանդի նույնականացման տեղեկատվության հետ: Առանց այս համապատասխան տեղեկությունների, առողջության ապահովագրության ծրագիրը չի կարող բացահայտել հիվանդին վճարելու կամ կիրառելու պահանջի մասին տեղեկատվությունը վերաբերում է համապատասխան պացիենտների առողջության ապահովագրության հաշվին:

Հիվանդի նույնականացման սխալ տեղեկությունների պատճառով մերժելու պահանջի մասին ամենատարածված սխալներից մի քանիսը հետեւյալն են.

• Բաժանորդը կամ հիվանդի անունը սխալ է ուղղել
• Բաժանորդի կամ պացիենտի ծննդյան ամսաթիվը պահանջի վրա չի համապատասխանում առողջության ապահովագրության ծրագրի համակարգում ծննդյան ամսաթիվին
• Բաժանորդի համարը բացակայում է կամ պահանջում է անվավեր
• Բաժանորդի խմբի համարը բացակայում է կամ անվավեր

2 -

Ծածկույթը դադարեցված է

Ապահովագրական հատուցումների հաստատումը մինչեւ ծառայությունների մատուցումը կարող է զգուշացնել բժշկական գրասենյակին, եթե հիվանդի ապահովագրության ծածկույթը ակտիվ է կամ դադարում է: Սա թույլ է տալիս Ձեզ ստանալ ավելի շատ ժամանակակից ապահովագրության տեղեկատվություն կամ բացահայտել հիվանդին որպես ինքնավնասում:

3 -

Պահանջում է նախնական թույլտվություն կամ հավաստագրում

Արտակարգ իրավիճակի հետ կապված շատ ծառայությունների համար կարող է պահանջվել նախնական թույլտվություն: Հաճախորդների մեծամասնությունը սովորաբար պահանջում է թանկարժեք ռադիոլոգիական ծառայությունների համար նախնական թույլտվություն, ինչպիսիք են ուլտրաձայնային, CT եւ MRI: Որոշ վիրահատական ​​ընթացակարգերը եւ ստացիոնար ընդունումը կարող են նաեւ պահանջել նախնական թույլտվություն:

Պացիենտին տրամադրվող ծառայություններ, որոնք պահանջում են նախնական թույլտվություն, հավանաբար մերժվում են ապահովագրողի կողմից: Ծառայությունները չեն մերժվելու, եթե մատուցվող ծառայությունները համարվում են բժշկական արտակարգ իրավիճակ: Պրովայդերը կարող է փորձել վերստուգման թույլտվություն տրամադրելուց հետո 24-ից 72 ժամվա ընթացքում `կախված ապահովագրական վճարողների ուղենիշներից:

Ավելին

4 -

Ծառայությունները բացառված են կամ ոչ ծածկված

Բացառությունները կամ ոչ ծածկագրված ծառայությունները վերաբերում են որոշ բժշկական գրասենյակային ծառայություններին, որոնք բացառվում են հիվանդի առողջական ապահովագրության ծածկույթից: Հիվանդները ստիպված կլինեն 100 տոկոս վճարել այդ ծառայությունների համար:

Սա եւս մեկ պատճառ է, քանի որ կարեւոր է կապվել հիվանդի ապահովագրության հետ, նախքան ծառայություններ մատուցելը: Հաճախորդի սպասարկումը վատ հաճախորդի ծառայությունն է, որը հիվանդին չի ենթարկվում ծածկված մեղադրանքների համար, առանց նրանց տեղյակ պահելու, որ նրանք կարող են պատասխանատվություն կրել իրենց ընթացակարգից առաջ:

5 -

Բժշկական զննումների դիմում

Որոշակի առողջապահական ապահովագրության ծրագրերը կարող են պահանջել բժշկական գրառումները, երբ հայցը պահանջում է լրացուցիչ փաստաթղթեր պահանջը որոշելու համար: Բժշկական գրառումն ընդգրկում է, բայց չի սահմանափակվում հետեւյալով.

• Հիվանդի բժշկական պատմությունը
• Հիվանդի ֆիզիկական հաշվետվություններ
• Բժիշկների խորհրդատվության հաշվետվությունները
• Հիվանդի հեռացում ամփոփում
• Ռադիոլոգիա
• Օպերատիվ հաշվետվություններ

6 -

Նպաստների համակարգում

Հաշտության մերժման համակարգումը կարող է ներառել,

• Այլ ապահովագրությունը առաջնային է
• Բացակայող EOB ( նպաստների գնահատումը )
• Անդամը չի ապահովագրել ապահովագրողին այլ ապահովագրության տեղեկություններ

ԱՊՊԱ-ների համակարգումը տերմին է, երբ հիվանդը ունի երկու կամ ավելի առողջության ապահովագրության ծրագիր: Որոշակի կանոններ կիրառվում են, թե որ առողջական ապահովագրության պլանը վճարում է առաջնային, երկրորդային կամ երրորդական: Կան մի քանի ուղեցույցներ, որոնք պետք է որոշեն, թե ինչ կարգով բժշկական գրասենյակը պետք է հաշվի առնի յուրաքանչյուր առողջության ապահովագրության ծրագիր:

Ավելին

7 -

Դատական ​​պատասխանատվության օպերատոր

Եթե ​​հայցը կոդավորվի որպես ավտո- կամ գործի հետ կապված վթար, որոշ կրիչները հրաժարվելու են վճարել մինչեւ ավտոապահովագրությունը կամ աշխատակցի փոխհատուցման փոխադրողը գանձվել է:

Վթարի հետ կապված ծառայությունների համար երրորդ անձանց պատասխանատվության ապահովագրությունը միշտ պետք է ներկայացվի որպես առաջնային:

1. Ավտոմեքենան կամ ավտոապահովագրությունը, ներառյալ ոչ մի մեղքով, քաղաքական կամ Med Pay- ի
2. Աշխատողի փոխհատուցման ապահովագրություն
3. Տնային սեփականատիրոջ ապահովագրություն
4. Ապահովագրության ապահովագրություն
5. Բիզնեսի պատասխանատվության ապահովագրություն

8 -

Բացակայող կամ անվավեր CPT կամ HCPCS կոդեր

Բժշկական պահանջները ճիշտ մշակելու համար կան ստանդարտ կոդեր, որոնք օգտագործվում են ծառայությունների եւ ընթացակարգերի հայտնաբերման համար: Կոդավորման այս համակարգը կոչվում է «Առողջապահության ընդհանուր ընթացակարգի կոդավորման համակարգ» (HCPCS եւ հստակ «hicks ընտրանքներ»):

Համոզվեք, որ ձեր բջջային կոդերը մնացել են ամենաժամանակակից HCPCS կոդերի վրա: HCPCS- ի կոդերի փոփոխությունները պարբերաբար թարմացվում են նոր ընթացակարգերի եւ ընթացիկ կոդերի վերանայման կամ վերացման համար մշակված նոր կոդերի շնորհիվ:

Ավելին

9 -

Ժամանակավոր ներկայացնելը

Տեղեկացեք յուրաքանչյուր ապահովագրական կրիչի համար ժամանակին ներկայացնելու ժամկետների մասին: Ժամանակավոր ներկայացնելու ժամկետների որոշ օրինակներ ներառում են `

• Միացյալ առողջապահություն. Ժամանակին ներկայացվող սահմանները սահմանվում են մատակարարային պայմանագրում
• Cigna: Մինչ պետական ​​օրենքը կամ այլ բացառություն չի կիրառվում,
  1. Մասնակից առողջապահական ծառայություններ մատուցող անձինք ծառայության օրվանից հետո ունեն երեք (3) ամիս (90 օր):
  2. Ցանցի մատակարարներից վեց (6) ամիսը (180 օր) սպասարկման օրվանից հետո:
• Aetna: Եթե պետական ​​օրենքը կամ այլ բացառություն չի կիրառվում,
  1. Բժիշկներն ունեն աշխատանքային օրվանից 90 օր վճարման պահանջ ներկայացնելու համար:
  2. Հիվանդանոցներն ունեն մեկ տարի աշխատանքային օրվանից վճարման պահանջ ներկայացնելու համար:
• TRICARE: Պարտավորությունները պետք է ներկայացվեն ծառայողական օրվանից հետո մեկ տարվա ընթացքում:

10 -

Ֆայլի վրա ուղղորդում չկա

Որոշ ընթացակարգեր պահանջում են, որ հիվանդը ստանում է հղիություն իրենց ընտանեկան բժշկի կողմից, նախքան ծառայություններ մատուցելը: