Հակաբորբոքային դեղամիջոցների խնդիրը ստենտից հետո

Երկարաժամկետ բուժումը անհրաժեշտ է, բայց խնդրահարույց է

Վերջին մի քանի տասնամյակների ընթացքում ստենտները շատ տարածված են կորոնար արտրի հիվանդության բուժման մեջ: Այս ընթացքում շատ առաջընթացներ են կատարվել ստենտային տեխնոլոգիայի մեջ: Ստենդինգի վաղ օրերին նկատվել են խնդիրներ, ինչպիսիք են կորզարային արտրի ներսում ստենտի փորումը եւ ստենտային ռենենոզի բարձր տեմպերը մեծապես կրճատվել են ավելի նոր ստենտներով (մասնավորապես `դեղերի արտանետման ստենտների ներդրմամբ, որոնք արգելակում են հյուսվածքների աճը, որը հիմնականում պատասխանատու է վերականգնման համար):

Սակայն առնվազն մեկ բարդ խնդիր մնալով ստենտների հետ, շարունակում է մնալ stent thrombosis- ի ռիսկը: Ստենտային թրոմբոզը արյան հյուսվածքի հանկարծակի ձեւավորումն է ստենտի տեղում, որը սովորաբար առաջացնում է կորոնար արտրի արագ եւ ամբողջական թուլացում: Ստենտային թրոմբոցը շատ տարածված խնդիր չէ, բայց երբ տեղի է ունենում, դա աղետ է, որը հանգեցնում է արագ մահվան կամ սրտի կաթվածից զգալի սրտի վնասների:

Ստենտային թրոմբոզի ռիսկը ամենաբարձրն է ստենտի տեղաբաշխման հաջորդ շաբաթների եւ ամիսների ընթացքում: Սակայն տարիներ շարունակ այն բժիշկների համար ակնհայտ է դառնում, որ այս ռիսկը երբեք ամբողջովին անհետանում է, եւ «ուշ» ստենտային թրոմբոզը (այսինքն, մեկ տարի կամ ավելի երկար ժամանակ ստենտների տեղադրման ժամանակ առաջացող թրոմբոզը) շարունակում է մնալ ցածր մակարդակ, սակայն շատ աղետալի է, հնարավորությունը:

Ստենտային թրոմբոցների ռիսկը կարող է մեծապես նվազել, երբ ստենտներ ստացածները սահմանում են երկու հակաբլաստելի դեղամիջոց , արյան հյուսման ` ասպիրին եւ P2Y12 ընկալիչի բլոկլերներից մեկը:

Ստենտային թրոմբոցը կանխելու համար օգտագործվող P2Y12 արգելափողներն են clopidogrel (Plavix- ամենատարածված), prasugrel (Effider) եւ ticagrelor (Brilinta):

P2Y12 թմրամիջոցներից մեկի եւ ասպիրինի վերցնելը կոչվում է «երկակի հակաբիոտիկային թերապիա» կամ DAPT:

DAPT- ի օգտագործման ժամկետը

DAPT- ն շատ արդյունավետ է աղետալի ստենտային թրոմբոցների ռիսկի նվազեցման համար:

Սկզբում DAPT- ը օգտագործվել էր մեկ ամսում stent- ի տեղաբաշխման ժամանակ, երբ թրոմբոցային ռիսկը ամենաբարձրն է: Այնուամենայնիվ, բժիշկները արագ հասկացան, որ DAPT- ը պետք է օգտագործվի ավելի երկար, իսկ մի քանի տարիների ընթացքում թերապիայի ստանդարտը նշանակել է 6 ամիս DAPT- ին:

Այնուհետեւ, 2000-ականների սկզբին ճանաչվեց ուշ ստենտային թրոմբոցի խնդիրը, եւ շատ բժիշկներ սովորաբար սկսեցին DAPT- ին ամբողջ տարվա ընթացքում կամ ավելի ուշադրություն դարձնել:

Ժամանակի ընթացքում հաշվետվությունները սկսեցին կուտակել ստենտային թրոմբոզի, որը տեղի է ունեցել շատ ուշ (նույնիսկ տարիներ) ստենտային տեղաբաշխումից հետո: Այդ իրադարձությունների մեծ մասը DAPT- ը դադարեցվելուց անմիջապես հետո, նույնիսկ երկարատեւ բուժումից հետո: Շատ բժիշկները մտահոգված են, որ DAPT- ը պետք է նախատեսվի ավելի երկար ժամանակահատվածի համար, հնարավոր է, տարիներ, կամ գուցե հավերժ: Այնուամենայնիվ, քիչ փաստացի տվյալներ գոյություն ունեին բժիշկներին օբյեկտիվ ցուցումներ տալու համար, դետալից հետո DAPT- ի օպտիմալ տեւողությամբ:

Ուսումնասիրություններ

DAPT- ի ուսումնասիրությունը նախատեսված էր վերջնական պատասխան տալ STAP- ի օպտիմալ տեւողությանը: Ուսումնասիրությունը ներգրավեց մոտավորապես 10,000 ստենտ ունեցող հիվանդներ, որոնք արդեն 12 ամսվա ընթացքում ստացել են DAPT- ը: Նրանք randomized են կամ դադարեցնել DAPT այդ պահին, կամ շարունակել այն եւս 18 ամիս (ընդհանուր տեւողությունը 30 ամիս).

2014 թվականի վերջում արձանագրված արդյունքները ցույց են տվել, որ DAPT- ի 30 ամիսը կապված է ուշ ստենտային թրոմբոցային ռիսկի հետ, համեմատած 12 ամսվա բուժման հետ: Ուսումնասիրությունը ցույց է տվել, որ թրոմբոցային ռիսկը զգալիորեն ավելացել է 3 ամսվա ընթացքում կամ այնքան ժամանակ, երբ DAPT- ն դադարեցվել է, անգամ տարիներ շարունակ օգտագործվելուց հետո:

DAPT- ի ուսումնասիրությունը ցույց տվեց, որ ամբողջ 30 ամիսների ընթացքում բուժվող մարդիկ ավելի լուրջ արյունահոսություն են ունեցել, քան 12 ամիս բուժվող հիվանդները:

Այսպիսով, DAPT- ի հետազոտությունը ցույց է տվել, որ 30 ամսվա ընթացքում DAPT- ը ավելի լավ է, քան 12 ամիս բուժումը `ստենտային թրոմբոցի կանխարգելման համար:

Այն նաեւ հաստատեց, որ թրոմբոցային ռիսկերը զգալիորեն բարձրանում է, երբ դադարեցնում է DAPT- ը, նույնիսկ երկարատեւ օգտագործման դեպքում: Վերջապես, այն ցույց է տվել, որ երկարատեւ DAPT թերապիա-պակաս stent thrombosis- ի հետ առեւտուր է կատարվում, սակայն ավելի շատ կյանքով սպառնացող արյունահոսող դրվագներ: Այլ դանդաղեցված փորձարկումներ, որոնք նայում են երկարատեւ DAPT- ի բուժմանը, ստացվում են նման արդյունքներ:

Մարտահրավերները

DAPT- ն իրենից ներկայացնում է մեծ արյունահոսող դրվագների վտանգ, եւ DAPT- ի ուսումնասիրությունը հաստատեց, որ ավելի երկար մարդը տառապում է DAPT- ով, այնքան մեծ է խանգարումների մեծ վտանգը: DAPT- ով տառապող ցանկացած անձի համար, չափավոր վնասվածքների դրվագը (օրինակ `ավտովթարի հետեւանքով մահացու վտանգ չի ներկայացնում) կարող է շատ վտանգավոր լինել արյունահոսության հակումից:

Բացի այդ, քանի որ արյունահոսությունը այնքան դժվար է վերահսկել DAPT- ում, շատ վիրաբույժներ չափազանց շահագրգռված են գործել DAPT- ով որեւէ մեկի վրա:

Իրականում, վիրահատության վերաբերյալ այս խնդիրը խանգարում է շատ հիվանդների համար, ովքեր ստենտներ ունեն: Մի կողմից, նրանց սրտաբանը կարող է ասել, որ երբեք չի դադարեցնի DAPT- ը (ստենտային թրոմբոցի սուր ռիսկի պատճառով). մյուս կողմից, վիրաբույժը կարող է ասել, որ նրանք կարիքի մեջ են, եւ DAPT- ը պետք է դադարեցվի, որպեսզի վիրահատությունը շարունակվի:

Բժշկական գիտությունը դեռեւս չի լուծում այս ընդհանուր երկընտրանքի լուծումը: Գիտնականների համար սա հետաքրքիր խնդիր է աշխատել. Որոշ սրտաբանների համար դա հիվանդի կողմից չհաջողվեց խուսափել վնասվածքներից խուսափող դժբախտ խնդրին կամ խուսափել վիրահատության անհրաժեշտությունից: հիվանդների համար դա պոտենցիալ կյանքի փոխակերպող խնդիր է եւ խնդիրը, որը կարող է հատկապես հիասթափեցնել, եթե դրանք բավարար կերպով տեղեկացված չեն DAPT- ի հետեւանքների մասին, նախքան stent ստանալու համաձայնեցումը:

Շատ դեպքերում, երբ վիրահատությունը չի կարելի խուսափել, ամեն ջանք գործադրվում է STAP- ի մեկ տարի շարունակ, կամ առնվազն `6 ամիս` դադարեցնելուց առաջ:

Ընթացիկ առաջարկներ

Շատ սրտաբաններ պնդում են, որ իրենց stent հիվանդները վերցնում DAPT առնվազն 12 ամիս, եթե հիվանդը ունի հստակ աճող արյունահոսություն ռիսկը: 12 ամիս անց վերագնահատումը պետք է տեղի ունենա, հնարավորության դեպքում, DAPT- ը պետք է շարունակվի եւս 18 ամիս:

Խոսք

DAPT- ն անհրաժեշտ է ստենտից հետո, բայց կարող է ներկայացնել իր դժվարին խնդիրները: Բժշկական համայնքը շարունակում է դասակարգել ռիսկի եւ շահույթի հարաբերակցությունը երկարաժամկետ DAPT- ի համար, եւ հավանական է, որ որոշ ժամանակ անց որոշ կոնսենսուսի հասնելը:

Միեւնույն ժամանակ, երբ սրտաբանը խորհուրդ է տալիս stent- թերապիա կորոնարային արտրի հիվանդություն ունեցող որեւէ մեկին, նա պարտավոր է զգալ հիվանդի հետ մանրամասնորեն վերանայել հիվանդության հետ կապված բոլոր հետեւանքները, որ երկարատեւ DAPT այժմ stent- ի բաղադրիչ բաղադրիչն է թերապիա. Ստենդային թերապիայի մյուս բոլոր բուժման այլընտրանքները նույնպես պետք է լիովին քննարկվեն, որպեսզի կարողանան ճշգրիտ տեղեկացված որոշումներ կայացնել:

> Աղբյուրներ.

> Columbo A եւ Chieffo A. Երկակի հակաբլոտելային թերապիա Թմրամոլավոր ստենտներից հետո `որքան երկար է բուժվել: N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297:

> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW եւ այլն: Տուբերկուլյոզի դեմ պայքարի տասներկու կամ 30 ամիսների թերապիան թմրամիջոցների խթանման ստենտներից հետո: N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312:

Սեմի Էլմարիա, Լաուրա Մաուրի, Գեորգե Դորոս եւ այլն: Երկարաձգեց երկարատեւ հակաբորբոքային թերապիա եւ մահացություն. Համակարգային վերանայում եւ մետա-վերլուծություն: Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3:

> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC եւ այլն: 2011 թ. ACCF / AHA / SCAI ուղեցույց, Percutaneous Coronary Intervention: Ամերիկյան քրեդիտ Ուոլթեր քոլեջի / Ամերիկյան սրտաբանական ասոցիացիայի աշխատանքային զեկույցը գործնական ուղեցույցների եւ սրտանոթային անգիոգրաֆիայի եւ միջամտությունների հասարակության վերաբերյալ: Շրջանառություն 2011; 124: e574: