Առողջության ապահովագրության դիմումի մերժման դեմ

Երբեմն դուք հաղթում եք, եւ ձեր առողջապահական ծրագիրը պետք է վճարեք ձեր կամ ձեր ամբողջության մասը

Բժշկական ծառայություններից օգտվելիս դուք կարող եք վազել առողջության ապահովագրության հայցադիմումի մերժման դեմ: Բարեբախտաբար, երթուղիները հասանելի են բողոքների ժխտման համար, այդ թվում `բազմաթիվ պետություններում կառավարությունից օգնություն ստանալու համար:

Հարկավոր է արժանի հակադրել ձեր ժխտումը: Երբեմն ձեր ապահովագրողը հանձնում է եւ վճարում է ձեր հայցը `խուսափելու բողոքարկման հետաքննությունից:

Երբեմն ձեր բողոքները կհանգեցնեն եւ կվերաբերվեն սխալը ապահովագրողին: Եվ հաճախ երկակի համադրությունը կհանգեցնի առնվազն մասնակի վճարման:

Կանխարգելում

Դիմումի խնդիրը կանխելու լավագույն եղանակը առաջին հերթին խուսափել վեճից:

Սա ձեր մի մասնիկի վրա կտեւի մի քիչ աշխատանք. Դուք պետք է կարդաք ձեր քաղաքականությունը եւ հասկանաք, թե ինչ է այն ներառում եւ չի ընդգրկում `բուժվելու համար: Հատուկ ուշադրություն դարձնեք ընթացակարգերին եւ բուժմանը, որոնք պահանջում են ձեր ապահովագրողի նախնական հավանությունը: Եթե ​​նախնական հավանություն չեք ստացել, ձեր խնամքը չի կարող ծածկվել:

Զգուշացեք ձեր բժշկին այն մասին, թե ինչ է ձեր քաղաքականության ներքո եւ փորձեք համոզվել, որ նա գիտի, երբ նախնական հաստատումը պահանջվում է: Ձեր բժիշկը զբաղվում է բազմաթիվ հիվանդների եւ առողջապահական ապահովագրական ընկերությունների հետ, ուստի չեք կարող ակնկալել, որ նա կկարողանա ծանոթանալ ձեր առողջական ծրագրի հետ, քանի որ նա ձեր բժշկական պատմության հետ է:

Եթե ​​դուք գրանցվել եք PPO- ով կամ HMO- ում, համոզվեք, որ դուք հասկանում եք ձեր առողջապահական պլանի քաղաքականությունը ցանցային պրովայդերների օգտագործման վերաբերյալ:

Եթե ​​դուք ՀՄՕ-ում եք, HMO- ի ցանցից դուրս չեք առողջացնի որեւէ առողջապահական ծառայությունների համար, եթե դուք չունեք ցանցի հասանելի որոշակի ընթացակարգ: Դուք պետք է նախնական հավանություն ստանաք ՀՄՕ-ից նման ծառայությունների համար: Նույնը վերաբերում է նաեւ ձեր PPO- ի համար, ամենայն հավանականությամբ, կարող է դուրս գալ ցանցից դուրս, բայց դուք կունենաք զգալի out-of-pocket ծախսերը :

Եթե ​​ձեր քաղաքականության մեջ որեւէ բան չկա, որ դուք չեք հասկանում, կոչեք ձեր առողջապահական պլանի հաճախորդների սպասարկման գիծը եւ խնդրեք բացատրություն:

Դիմում ներկայացնելուց հետո կամ խնդրել եք բուժման նախնական հավանություն տալ, պահպանել բոլոր գրառումները, մատակարարի օրինագծերը, ձեր ապահովագրողի ծանուցումները եւ բոլոր մյուս նամակագրությունը, թղթապանակում կամ թղթապանակում, այնպես որ դուք կարող եք վերանայել դրանք մի հայացքով, եթե անհրաժեշտ է առաջանում:

Եթե ​​ձեր հայցը մերժվի

Սկսեք վերանայել ձեր փաստաթղթերի ֆայլը: Այնուհետեւ զանգահարեք ձեր առողջապահական պլանի հաճախորդների սպասարկման գիծը: Հաճախ սխալմամբ մերժումները կարող են մաքրվել այս մակարդակում: Համոզվեք, որ բոլոր հեռախոսային խոսակցությունները, ներառյալ զանգի ամսաթիվը եւ ժամը, մարդկանց հետ խոսեք եւ ինչ քննարկվեց:

Հրապարակային բողոքներ

Եթե ​​հաճախորդի սպասարկման ծառայության ներկայացուցիչի հետ խոսելը չի ​​գործի, ապա դուք պետք է ունենաք պաշտոնապես գրավոր դիմում:

Ձեր ապահովագրական քաղաքականությունը կներկայացնի փաստաթղթային աշխատանքը, ձեր առողջապահական պլանը պահանջում է ձեզ ուղարկել: Կարող եք ակնկալել գրավոր տեղեկություն, ներառյալ օրինագծերի պատճենները, ձեր առողջապահական ծառայությունների մատուցողի անունը, հասցեն եւ հեռախոսի համարը եւ ձեր բժշկի հայտարարությունը, թե ինչու է ձեր բուժումը կամ անհրաժեշտ լինելը:

Շատ առողջապահական ծրագրեր ունեն բողոքարկման գործընթացում մի քանի քայլ: Եթե ​​ձեր նախնական բողոքարկումը մերժվի, դուք, ամենայն հավանականությամբ, կունենաք լրացուցիչ բողոքներ: Ընդհանուր բողոքարկման գործընթացը պետք է ներկայացված լինի ձեր առողջապահական պլանից ստացված նպաստների բուկլետում:

Անկախ մեկնաբանություններ

Շատ երկրներում, դուք կարող եք հարցնել ձեր պետական ​​ապահովագրության հանձնակատարի գրասենյակին `ձեր վեճի անկախ վերանայումը կատարելու համար: Այս քայլը սովորաբար կատարվում է ձեր առողջապահական պլանի ներքին բողոքարկման գործընթացում անցնելուց հետո:

Անկախ վերլուծության մասին պարզելու համար ստուգեք ձեր առողջապահական պլանի շահառուների գրքույկը (երբեմն կոչվում է «Ներկայացման ապացույցներ»), որը որոշ երկրներում պետք է տեղեկացնի առողջապահական պլանի անդամներին, առողջապահական պլանից դուրս գտնվող բողոքարկման ընտրանքների մասին:

Մեկ այլ կարեւոր ռեսուրս է ձեր պետության ապահովագրական բաժինը կամ գործակալությունը:

Միջնորդ դատարանի որոշում

Որոշ առողջապահական ծրագրեր առաջարկում են արբիտրաժ, որտեղ անկախ երրորդ կողմը քննարկում է վեճը եւ առաջարկում է արդյունք: Արդյոք արբիտրի որոշումը պարտադիր է, կախված է պետության եւ առողջապահական պլանից:

Եթե ​​արբիտրաժը առաջարկվում է գործատուի կողմից տրամադրված առողջապահական պլանի համաձայն, դաշնային օրենքը ասում է, որ դուք չեք կարող մեղադրվել այն օգտագործելու համար:

Եղեք կազմակերպված եւ համառ

Որքան ավելի շատ տեղեկություններ ունեք, այնքան ավելի հավանական է, որ դուք ստանաք ձեր հայցադիմումները մերժելու մերժումը: Ստեղծեք թղթի կտոր, պահելով հետեւյալը.

• ձեր առողջության ապահովագրության քաղաքականությունը
• Ձեր առողջության ծրագրից մերժման նամակների պատճենները
• Ձեր եւ ձեր առողջապահական պլանի կամ ձեր առողջապահական ծառայությունների (օրինակ ձեր բժիշկ, հիվանդանոց կամ լաբորատոր) եւ ձեր առողջապահական ծրագրի միջեւ ցանկացած նամակագրության օրինակ
• ձեր առողջության հետ կապված զրույցների մանրամասն ծանոթագրությունները
• ձեր պետական ​​ապահովագրական բաժնի հետ նամակագրության օրինակները

Եթե ​​ձեր առողջության ապահովագրությունը ստանաք ձեր գործատուի միջոցով, դուք պետք է քննարկեք ձեր պահանջների իրավիճակը ձեր ընկերության շահերի կառավարչի հետ, որը կարող է ունենալ որոշակի լծակներ ձեր առողջապահական ծրագրի հետ:

Լրացուցիչ տեղեկություններ

Kaiser Family Foundation- ն յուրաքանչյուր պետության համար ներկայացրեց արտաքին վերանայման գործընթացի ուրվագիծը:

Դուք կարող եք նաեւ ստանալ ավելի շատ տեղեկատվություն ձեր պետական ​​առողջության ապահովագրության բաժնում:

Այս հոդվածը համահեղինակ է եղել Դեւիդ Ֆիշերին, որը Բենդում, Օռենում հիմնված անկախ գրող է: Բացի գրավոր եւ խմբագրումներից, նա աշխատել է որպես ֆինանսական խորհրդատու եւ մի քանի պետություններում ապահովագրության լիցենզիաներ է անցկացրել: