Ինչպես ձեր DRG- ը որոշված ​​է

Medicare- ը եւ շատ առողջապահական ապահովագրական ընկերություններ վճարում են հիվանդանոցներ, օգտագործելով DRG- ները կամ ախտորոշիչ խմբերը : Սա նշանակում է, որ հիվանդանոցը վճարվում է ընդունված հիվանդի ախտորոշման հիման վրա, այլ ոչ թե հիմնված այն բանի վրա, թե ինչ է իրականում ծախսել հիվանդանոցում գտնվող հիվանդին հոգալու համար:

Եթե ​​հիվանդանոցը կարող է բուժել հիվանդին, ավելի քիչ գումար ծախսելով, քան այդ հիվանդության համար վճարել է DRG վճարումը, հիվանդանոցը շահույթ է ստանում:

Եթե ​​հոսպիտալացված հիվանդին բուժելիս հիվանդանոցը ավելի շատ գումար է ծախսում, քան DRG- ի վճարումը, ապա հիվանդը կորցնում է այդ հիվանդի հոսպիտալացման գումարը: Սա նշանակում է վերահսկել առողջապահական ծախսերը `խրախուսելով հիվանդանոցային հիվանդների արդյունավետ բուժումը:

Ինչու պետք է հոգ տանեք, թե ինչպես է DRG- ը որոշվում

Եթե ​​դուք հիվանդ եք, հասկացողությունը, թե ինչ գործոնների ազդեցությունը ձեր DRG- ի հանձնարարականն է, կարող է օգնել ձեզ ավելի լավ հասկանալ ձեր հիվանդանոցային օրինագիծը, թե ինչ է ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությունը կամ Medicare- ը վճարում է, թե ինչու եք նշանակվել որոշակի DRG:

Եթե ​​դուք բժիշկ եք, այլ ոչ թե հիվանդ, հասկանալ DRG- ի նշանակման գործընթացը, կարող եք հասկանալ, թե ինչպես ձեր բժշկական ռեակցիայի վրա ձեր փաստաթղթերը ազդում են DRG- ին եւ ինչ Medicare- ին կփոխհատուցի տվյալ հիվանդի հոսպիտալացման համար: Այն կօգնի նաեւ հասկանալ, թե ինչու են կոդերը եւ համապատասխանության աշխատակիցները ձեզ հարցնում են հարցերը:

DRG- ի որոշման քայլեր

Սա հիվանդանոցային կոդերի հիմնական քայլերի պարզեցված վազք է `հիվանդանոցային հիվանդի ՄԻԱՎ-ի որոշման համար: Սա հենց այն չէ, թե ինչպես է կոդերը դա անում. իրական աշխարհում, ծրագրավորողներից շատ բան ունեն կոդեր:

1. Որոշեք գլխավոր ախտորոշումը հիվանդի ընդունելության համար:

1. Որոշել, արդյոք, վիրաբուժական կարգ է եղել:
2. Որոշեք, արդյոք, եղել են զգալի համակրգության պայմաններ կամ բարդություններ: Համակցված վիճակը լրացուցիչ բժշկական խնդիր է, որը տեղի է ունենում միեւնույն ժամանակ, որպես հիմնական բժշկական խնդիր: Դա կարող է լինել կապված խնդիր կամ ամբողջովին կապ չունեցող:

Օրինակ

Ասենք, տարեց տիկին Գոմեսը գալիս է հիվանդանոց, կոտրված փրփուրի պարանոցով, որը սովորաբար հայտնի է որպես կոտրված հիփ : Նա պահանջում է վիրահատություն եւ ենթարկվում է հիփի փոխարինմանը : Մինչ նա վերականգնում է իր հիփ վիրաբույժը, նրա քրոնիկ սրտխառնոցը բռնկվում է եւ զարգանում է սրտային սիստոլային խանգարիչ սրտի անբավարարություն : Ի վերջո, նրա բժիշկները ստանում են տիկին Գոմեսի սրտի անբավարարությունը վերահսկողության տակ, նա լավ բուժում է, եւ նա դուրս է եկել տուն վերադառնալուց առաջ ինտենսիվ ֆիզիկական թերապիայի համար ստացիոնար բուժման կայան:

Տիկին Գոմեսի գլխավոր ախտորոշումը կլիներ ֆեմուրի պարանոցի կոտրվածք: Նրա վիրահատության ընթացքը կապված է նրա հիմնական ախտորոշման հետ եւ ընդհանուր հիպերտի փոխարինում է: Բացի դրանից, նա ունի խոշոր հորմոնային վիճակը `սրտային սիստոլային խանգարիչ սրտի անբավարարություն:

Երբ կոդերը այս տեղեկատվության մեջ մտնում է ծրագրային ապահովման մեջ, ծրագրակազմը կթափի 469-ի DRG- ը, որը կոչվում է «Հազարամյակի մարտահրավերների նվազագույն ծայրահեղության համընդհանուր փոխարինում կամ վերաբաշխում»:

Քայլ 1-ի մասին. Հիմնական ախտորոշում

DRG- ի նշանակման կարեւորագույն մասը ստանում է ճիշտ սկզբունքային ախտորոշում: Սա կարծես պարզ է, բայց կարող է կոշտ լինել, հատկապես, երբ հիվանդը միաժամանակ մի քանի բժշկական խնդիրներ ունի: CMS- ի համաձայն , «Հիմնական ախտորոշումը պայմանն է, որը սովորելուց հետո հաստատվել է, որ հիմնականում պատասխանատու է ընդունելության համար»:

Հիմնական ախտորոշումը պետք է լինի այն խնդիրը, որը ներկա էր, երբ դուք ընդունվել եք հիվանդանոց: դա չի կարող լինել այնպիսի բան, որը մշակվել է ձեր ընդունումից հետո: Սա կարող է լինել խաբուսիկ, քանի որ երբեմն ձեր բժիշկը չգիտի, թե ինչ է իրականում սխալ ձեզ հետ, երբ դուք ընդունում եք հիվանդանոց:

Օրինակ, գուցե դուք ընդունում եք հիվանդանոցին որովայնի ցավը, բայց բժիշկը չգիտի, թե ինչ է նշանակում ցավը: Այն տեւում է մի քիչ ժամանակ, պարզելու համար, որ ձեր գլխուղեղի քաղցկեղ ունեք, եւ ձեր գլխուղեղի քաղցկեղը ձեր ցավի պատճառն է: Քանի որ գլխուղեղի քաղցկեղը ներկա էր ընդունելության վրա, չնայած բժիշկը չգիտեր, թե ինչ է նշանակում ցավը, երբ ընդունվել եք, գլխուղեղի քաղցկեղը կարող է նշանակվել որպես ձեր հիմնական ախտորոշում:

Քայլ 2-ի մասին. Վիրաբուժական ընթացակարգ

Թեեւ սա կարծես կտրված է եւ չորանում, ինչպես եւ առողջապահական ապահովագրության եւ Medicare- ի մասին շատ բաներ, դա չէ: Կան մի քանի կանոններ, որոնք որոշում են, թե արդյոք վիրաբուժական ընթացակարգը ազդում է DRG- ի վրա:

Նախ, Medicare- ը սահմանում է, թե ինչ նշանակում է վիրահատական ​​կարգ, DRG- ի նշանակման նպատակով, եւ ինչ չի նշանակում վիրահատական ​​կարգ: Որոշ դեպքեր, որոնք վիրահատության են ենթարկվում հիվանդին, ընթացակարգով, իրականում չեն համարվում վիրաբուժական կարգ, երբ ձեր DRG- ին հանձնելը:

Երկրորդ, կարեւոր է իմանալ, թե արդյոք վիրաբուժական կարգը նույն խոշոր ախտորոշիչ կատեգորիայի մեջ է, քանի որ գլխավոր ախտորոշումը: Յուրաքանչյուր հիմնական ախտորոշումը հիմնական ախտորոշիչ կատեգորիայի մասն է կազմում, մոտավորապես մարմնի վրա հիմնված համակարգերի վրա: Եթե ​​Medicare- ը ձեր վիրահատական ​​ընթացակարգը համարում է նույն խոշոր ախտորոշիչ կատեգորիայի շրջանակներում, որպես ձեր հիմնական ախտորոշումը, ձեր DRG- ը տարբերվում է, քան Medicare- ն ձեր վիրահատական ​​ընթացակարգը համարում է ձեր անմիջական ախտորոշման հետ կապ չունեցող: Տիկին Գոմեսի հետ վերը նշված օրինակում, Medicare- ը դիտում է հիփ փոխարինման վիրահատությունը եւ ճեղքված կեղեւը, նույն խոշոր ախտորոշիչ կատեգորիայի մեջ:

Քայլ 3-ի մասին. Կոմորֆի պայմանները եւ բարդությունները

Քանի որ այն ավելի շատ ռեսուրսներ է օգտագործում եւ հավանական է ավելի շատ հոգ տանելու տիկին Գոմեսի նման տառապող հիվանդի համար, որն ունի կոտրված հիփ եւ սրտային սրտխառնոց ձախողում, քան այն, որ հոգ է տանում կոտրված խայթոց ունեցող հիվանդի մասին եւ այլ խնդիրներ, շատերը DRG- ն դա անում են հաշվի առնելով: Medicare- ն նույնիսկ առանձնացնում է խոշոր համախտանիշի պայմանները, ինչպիսիք են սուր կոնցեպտաբեր սրտային անբավարարությունը կամ ս sepsisը եւ ոչ այնքան խոշոր կոկորդի պայմանները, ինչպիսիք են քրոնիկ ՔՈՊ-ի սուր բորբոքումները, քանի որ խոշոր համաճարակային պայմանները պահանջում են ավելի շատ ռեսուրսներ, քան բուժելու համար, քան ոչ այնքան խոշոր համակցված պայմանները . Նման դեպքերում կարող են լինել երեք տարբեր DRGs, որոնք հայտնի են որպես DRG եռաստիճան:

1. Հիմնական ախտորոշման համար ցածր վճարող DRG- ն առանց համակողմանի պայմանների կամ բարդությունների:
2. Հիմնական ախտորոշման համար միջին չափի DRG- ը ոչ այնքան խոշոր համակցված վիճակում է: Սա հայտնի է որպես DRG կամ CC կամ c omorbid c ondition:
3. Հիմնական ախտորոշման համար ավելի բարձր վճարող DRG- ն, որը հանդիսանում է ՀՄԿ-ի կամ ՀՄԿ-ի հետ միասին հայտնի որպես խոշոր կախարդական վիճակում:

Եթե ​​դուք բժիշկ եք հարցնում կոորդինատորի կամ համապատասխանության բաժնի մասին, ապա այդ հարցերից շատերը ուղղված կլինեն որոշելու, թե արդյոք հիվանդը բուժվում է ՍԴ-ում կամ ՀՄԿ-ում `հիվանդանոցում մնալու ժամանակ, բացի հիմնական ախտորոշում.

Եթե ​​դուք հիվանդ եք, ձեր օրինագծին նայելով կամ նպաստների բացատրությամբ, եւ ձեր առողջության ապահովագրական ընկերությունը վճարում է DRG վճարային համակարգի հիման վրա հոսպիտալացման համար, դուք կտեսնեք այն, որը արտացոլված է ձեր կողմից նշանակված DRG տիտղոսում: A DRG անվանումը, որը ներառում է «ՀՄԿ-ի» կամ «ՍԴ-ի հետ» նշանակում է, որ բացի հիմնական ախտորոշումը վարվելուց, ընդունվել է, հիվանդանոցը նաեւ օգտագործել է իր ռեսուրսները `ձեր հոսպիտալացման ընթացքում համատեղ վիճակի բուժման համար: