Երբ առողջության ապահովագրությունը չի հրաժարվում ER- ի այցից
Եթե դուք պարզապես կտրել եք ձեր մատը սեղանի վրայի մեջ, պարզ է, որ շտապ օգնության սենյակը պետք է լինի ձեր հաջորդ կանգառը: Բայց ոչ բոլոր արտակարգ իրավիճակները այնքան էլ հստակ չեն:
Արտակարգ սենյակները ամենաթանկ վայրերն են, որոնք ստանում են բժշկական օգնություն, այնպես որ արտակարգ իրավիճակների համար ապահովագրողները իրենց անդամներին ցանկանում են օգտագործել այլ, ավելի ցածրարժեք վայրեր, ներառյալ անհետաձգելի բուժօգնության կենտրոններ կամ առաջնային բուժօգնության գրասենյակ:
Երբ հիվանդները օգտագործում են ոչ ER- ի օբյեկտներ, դա ավելի քիչ ծախսատար է ապահովագրողի համար, եւ դա թարգմանում է ընդհանուր առողջապահական ծախսերի ցածր եւ ցածր ապահովագրավճարները, բոլորի համար: Սակայն կյանքին կամ կողք-կողքի վտանգավոր իրավիճակի դեպքում արտակարգ իրավիճակների կենտրոնը, հավանաբար, միակ տեղն է, որը պատշաճ կերպով ապահովված է որոշակի իրավիճակների լուծման համար:
Եվ համակերպվելն այն է, որ մարդկանց մեծ մասը պատրաստված չէ արտակարգ բժշկության մեջ, ուստի, եթե կասկածի դեպքում բժշկական վիճակի ծանրության մասին, զգուշությամբ խուսափելով (այսինքն, գնալ շտապօգնության սենյակ), ընդհանուր առմամբ կարծես ամենահարմար լուծումը:
Հիմնադրամը ստեղծում է հակասություն նոր ER կանոնների հետ
Ապահովագրողները հիմնականում վճարում են այդ ուղեւորությունների համար: Սակայն Հիմնադրամը վեճեր է առաջացրել Վրաստանում, Ինդիանայում, Միսսուրիում եւ Կենտուկիում (2017 թվականի հուլիսի 1-ը) նոր կանոններով, ինչը փոխում է հիվանդների այցելությունների արժեքը, եթե պահանջի վերանայումը որոշում է, որ իրավիճակը արտակարգ իրավիճակ է բոլորը:
Հիվանդը Vox- ի կողմից նկարահանված էր Կենտուկիի արտակարգ սենյակում `որովայնային ցավը եւ տառապանքը նյարդայնացնում էր: Նրա մայրը, նախկին բուժքույրը, խորհուրդ է տվել նրան գնալ արտակարգ սենյակ, քանի որ նրա ախտանիշները կապված էին ապենդիցիտի հետ , որը համարվում է բժշկական արտակարգ իրավիճակ: Սակայն պարզվեց, որ նրա փոխարեն ստացվում էր ձվարանների քորոցները, ինչի մասին է խոսքը միայն այն բանից հետո, երբ բուժսպասարկումն իրականացվել էր ԱՀ-ում:
Հիմնադրամը նրան ուղարկել է ավելի քան 12,000 դոլար արժողությամբ օրինագիծ, ասելով, որ իր հայցը մերժվել է, քանի որ շտապ օգնության սենյակն օգտագործել է արտակարգ օգնության համար: Հիվանդը բողոքեց `նշելով, որ նա ոչ մի կերպ չէր իմանալ, որ նրա ցավը արտակարգ իրավիճակ չէր, մինչեւ ER-ների բժիշկները ախտորոշեցին: Ի վերջո, երկրորդ դիմումից հետո (եւ հիվանդը քննարկել է իր պատմությունը Vox- ի հետ), Հիմնադրամը վճարեց օրինագիծը:
ER- ի դրույքաչափերը հաճախ առաջացնում են գլխացավեր
Հիմնադրամի նոր կանոնները, ամենայն հավանականությամբ, ազդում են այդ չորս պետությունների շրջանում շատ այլ հիվանդների վրա: Սակայն ER- ի ուղեւորության հետեւանքով անակնկալ բժշկական օրինագծերը նոր չեն:
Որոշ պետություններ ունեն նմանօրինակ կանոններ Medicaid enrollees- ի համար, որն ավելի բարձր է, քան արտակարգ իրավիճակների դեպարտամենտը չօգտագործելու համար (չնայած Medicaid- ի կանոններին համապատասխան, այն դեպքում, երբ copays- ն դեռեւս անվանական է, համեմատած ER- ի բուժման ծախսերի հետ):
Եվ մարդիկ, որոնք անտեղիորեն հայտնվում են ER- ում, որը ապահովագրական ծրագրի ցանցից դուրս է, կարող է հանգեցնել բժշկական բժշկական օրինագծերի, չնայած այն հանգամանքին, որ ACA- ն պահանջում է ոչ պապիկի առողջապահական ծրագրեր ծածկել արտերկրյա շտապ օգնության ծածկույթը, ցանցում:
Այդ պնդումները վաղուց արդեն ենթարկվել են մանրազնին, ապահովագրողների կրկնակի ստուգմամբ, ապահովել, որ խնամքը, ըստ էության, արտակարգ իրավիճակ է, նախքան ցանցային ER- ի դրույքաչափերը վճարելը:
Եվ նույնիսկ եթե ապահովագրողը վճարում է պահանջը, քանի որ այն գտնվում է ցանցում, դուրս է ցանցից ER- ը պարտավորված չէ ընդունել ապահովագրողի վճարումը որպես վճարում ամբողջությամբ, քանի որ ER- ը պայմանագիր չունի ապահովագրողի հետ եւ կարող է հավասարակշռել օրինագիծը հիվանդին վճարումից հետո մնացել է օրինագծի բաժինը: Եթե այն ցանցային հաստատություն էր, ապա ER- ը ստիպված էր դուրս գրել օրինագծի մի մասը `ապահովագրողի հետ պայմանագրի պայմաններով: Սակայն այդպիսի պահանջ չկա, ցանցից դուրս:
Շտապ օգնության բնույթը դժվարացնում է հիվանդների անցումը ապահովագրական խցիկների միջոցով, որոնք հակառակ դեպքում բավականին պարզ կլինի:
Արտակարգ իրավիճակներում մարդիկ սովորաբար կոչում են իրենց ապահովագրական ընկերությանը նախնական թույլտվության մասին հարցնել կամ ստուգել առաջնային խնամքի բժշկի կամ բուժքույրի թեժ գիծը `տեսնել, թե ինչ խնամք է առաջարկվում: Բայց արտակարգ իրավիճակներում, կամ, կարծես, արտակարգ իրավիճակ է, հիվանդի տեսանկյունից, դրանք կարող են անտեսվել:
Եվ, մեծ մասամբ, դա այնպիսին է, որ պետք է լինի: Եթե ձեր կինը զարկերակ է ունենում, դուք չպետք է անհանգստանաք ձեր ապահովագրական ընկերությանը զանգահարելու համար, դուք պետք է զանգահարեք 911-ին կամ հնարավորինս արագ հասնեք ER- ին:
Բայց երբ սպառողները լսում են այն դեպքերը, երբ ապահովագրողները հրաժարվում են ER- ի օրինագծերից, քանի որ ապահովագրողը հետագայում իրավիճակը համարում է արտակարգ իրավիճակ, դա հասկանալի է անհանգստացնում: Հիվանդը Vox- ի հոդվածում նշում է, որ փորձից հետո, որ նա ունեցել է իր օրինագիծը եւ Հիմնադրամը ժխտում է ժխտումը, ապագայում նա «կգնա առաջնային խնամք եւ ստիպված կլինի ստիպել նրան շտապ տեղափոխել: շտապ օգնության սենյակ »:
Հասկացեք ձեր քաղաքականությունը, նախքան արտակարգ իրավիճակները
Որքան ավելի շատ գիտեք ձեր առողջության ապահովագրության պլանը, այնքան ավելի լավ պատրաստված կլինեք իրավիճակների համար, երբ դուք վերջանում եք, ձեր ծածկույթն օգտագործելու համար: Այսպիսով, առաջին քայլն է ձեր քաղաքականությունը ուշադիր կարդալ եւ հասկանալ: Ժողովուրդը հակված է մղել այն գզրոցով եւ մոռանալ դրա մասին, մինչեւ նրանք պետք է օգտագործեն այն, բայց դրա համար ժամանակ չկա արտակարգ իրավիճակում: Այսպիսով, այն ժամանակ, երբ դուք առողջապահության անհապաղ կարիք չունեք, նստեք ձեր քաղաքականությամբ եւ համոզվեք, որ դուք հասկանում եք.
- Ձեր պլանի վրա կրճատված եւ դուրս գրպանային ծախսերը , ինչպես նաեւ ցանկացած այցելություն, որը վերաբերում է ER այցելություններին (նշեք, որ որոշ քաղաքական գործոնները հրաժարվում են փոխզիջումից, եթե դուք վերջանում եք հիվանդանոց տեղափոխելու միջոցով ER- ում, եւ մեղադրանքը կփոխարինի ձեր նվազեցումը, դրանք այնպիսի բաներ են, որոնք դուք կցանկանայիք հասկանալ վաղաժամկետ, այնպես որ զանգահարեք ձեր ապահովագրական ընկերությանը եւ հարցրեք հարցեր, եթե չգիտեք, թե ինչպես է ձեր ծրագիրը աշխատում):
- Անկախ նրանից, թե ձեր պլանը ընդգրկում է ցանցի խնամք , եւ եթե այդպես է, արդյոք գոյություն ունի գլխարկ, ձեր ցանցային ցանցի խնամքի ծախսերը: Բացի այդ, եթե Ձեր տարածքում մեկից ավելի ER է, ապա ցանկանում եք որոշել, թե որոնք են ձեր պլանի ցանցում եւ որոնք չեն, քանի որ դա այնպիսի բան չէ, որ ցանկանում եք անհանգստանալ արտակարգ իրավիճակներում:
- Անկախ նրանից, թե ձեր պլանը ունի կանոն, որը կհանգեցնի պահանջի ժխտման, ER- ի արտակարգ օգտագործման համար: Եթե այդպես է, ծանոթացեք ձեր ապահովագրողի արտակարգ իրավիճակի հետ կապված արտակարգ իրավիճակների սահմանմանը: Եթե ուղեցույցները չեն հստակ երեւում, կանչեք ձեր ապահովագրողին, այս մասին քննարկել նրանց հետ, որպեսզի դուք կարողանաք հասկանալ, թե ինչն է ձեզանից ակնկալվում տարբեր տեսակի պայմաններում օգտագործելու համար: (Հիմնադրամը նկարագրել է ուղերձները, ուղարկված նամակում 2017 թ. անդամ երկրներին, երբ իրենց նոր կանոնները Վրաստանում, Ինդիանա, Միսսուրի եւ Քենտուդիում ուժի մեջ են մտել):
- Ինչ է ձեր ապահովագրողի պահանջները, նախնական թույլտվության առումով, հետագա բժշկական ընթացակարգերի համար, որոնք ծագում են ER այցելությունից:
Ինչ պետք է անեք, եթե դուք ստանաք անսպասելի ER բանաձեւ:
Եթե դուք այցելեք ER- ից հետո ավելի մեծ, քան սպասված օրինագիծը, դիմեք ձեր ապահովագրողին եւ համոզվեք, որ դուք հասկանում եք ամեն ինչ օրինագծի մասին: Արդյոք դա հավասարակշռված օրինագիծ է ցանցից դուրս ER- ից: Կամ արդյոք հայցադիմումի մերժումը, քանի որ ձեր ապահովագրողը ձեր իրավիճակը համարում է ոչ արտակարգ իրավիճակ: Նախկինը հակված է ավելի շատ տարածված լինել, բայց դա նաեւ ցավոք սրտի, այն իրավիճակն է, երբ հիվանդը պակաս է դիմակայում:
Եթե դուք ստացել եք հավասարակշռված օրինագծեր ցանցից դուրս ER- ի (այսինքն, ձեր ապահովագրողը վճարել է պահանջի մասը, բայց ER- ն վճարում է ձեզ մնացածի համար, եւ ոչ թե գանձում է որեւէ մեղադրանք, քանի որ նրանք պայմանագիր չունեք ձեր ապահովագրողի հետ), կա մի քանի բան, որը դուք կցանկանաք անել:
- Ստուգեք ձեր պետական ապահովագրության բաժինը, որպեսզի տեսնեք, թե արդյոք կա ձեր երկրում սպառողների պաշտպանության օրենքներ կամ կանոնակարգեր, որոնք արտացոլվում են արտակարգ իրավիճակներում հաշվեկշռի բիլինգի դիմում: Ոչ մի դաշնային կանոնակարգ չկա, որը կանխում է հաշվեկշռի բջջային ցանցի մատակարարներից դուրս, սակայն որոշ պետություններ դիմել են այդ հարցին :
- Եթե ձեր պետությունը կարող է անել ոչինչ, չկարողացա հասնել դուրս ER-ի ուղղակիորեն եւ տեսնել, թե արդյոք նրանք ձեզ հետ բանակցելու են: Նրանք կարող են ցանկանալ ընդունել ավելի փոքր գումար, որպես վճար:
Եթե դուք ծանուցում եք ստացել, որ ձեր հայցը մերժվել է, քանի որ ձեր ապահովագրողը որոշել է, որ ձեր իրավիճակը արտակարգ իրավիճակ է (եւ կարծում եք, որ այն իսկապես արտակարգ իրավիճակ էր կամ առնվազն մեկը, արտակարգ իրավիճակ), դուք բողոքարկման գործընթացի առումով ավելի շատ առաջընթաց ունեք.
- Եթե ձեր պլանը պտտվում է, ACA- ն երաշխավորում է Ձեզ ներքին բողոքարկման գործընթացը, եւ եթե ապահովագրողը դեռեւս մերժում է ձեր հայցը, դուք նաեւ հնարավորություն ունեք մուտք գործել արտաքին վերանայում, անկախ երրորդ կողմի կողմից (այստեղ է, թե ինչպես է բողոքարկումները գործընթացի աշխատանքները):
- Կարող եք սկսել, սկսելով ներքին բողոքարկման գործընթացը ձեր ապահովագրողի հետ, ինչպես նաեւ `դիմելով ձեր պետական ապահովագրության բաժին, տեսնելու, թե արդյոք դրանք ձեզ համար որեւէ ուղղություն ունեն:
- Հետեւեք այն ամենին, ինչ տեղի է ունենում բողոքարկման գործընթացի ընթացքում, ներառյալ ձեր խոսակցությունների անունները եւ ձեր ապահովագրողի կողմից ստացած ցանկացած հաղորդակցություն: Դուք նույնպես կցանկանաք պահել հիվանդանոցը հանգույցում, քանի որ նրանք կարող են լրացուցիչ տեղեկություններ ներկայացնել ապահովագրական ընկերությանը `ցույց տալու համար, որ ձեր իրավիճակը երաշխավորեց ճանապարհորդություն:
- Եթե ներքին եւ արտաքին բողոքները չհաջողվեն, դուք կցանկանայիք դիմել հիվանդանոցին: Նրանք կարող են ցանկանալ կրճատել իրենց օրինագիծը կամ ստեղծել կարգավորվող վճարային պլան:
Անակնկալ ER դրույթների շուրջ տարաձայնությունները
Վրաստանում, Ինդիանայում, Միսսուրիում եւ Կենտուկիում գործող Հիմնադրամի նոր ուղեցույցների նորությունները հանդիպել են հիվանդների եւ սպառողների շահերի պաշտպանների հետ: Արտակարգ իրավիճակների բժիշկների ամերիկյան քոլեջը ետ է վերցրել տեսահոլովակով, որը ցույց է տալիս համակարգում առկա թերությունները, որոնք հիմնականում վերաբերում են հիվանդներին `հասկանալով, թե ինչ է եւ արտակարգ իրավիճակ է, երբ որոշ իրավիճակներ պարզապես չեն կարող գնահատվել առանց վազքի փորձարկման:
Հիմնադրամը ասել է, որ իրենց մոտեցումը հիմնված է այն լեզվով, որը արդեն իսկ պայմանագրերում էր, եւ որ «խելամիտ ծպտյալ» ստանդարտը միշտ օգտագործվել է, բայց այժմ կատարվում է (այսինքն, եթե «խելամիտ սուտը» դա համարի արտակարգ իրավիճակ, ապա դա արտակարգ իրավիճակ է): Բայց հստակ, սա հակասական քայլ է: Հիվանդները, բժշկական ծառայություններ մատուցողները եւ սպառողների պաշտպանները մտահոգված են, որ պրակտիկան կարող է տարածվել ավելի շատ ապահովագրողների վրա, ինչը թույլ է տալիս հիվանդներին անհամապատասխանությամբ (շատ աննպատակ ժամանակում) վերաբերվել ER- ում խնամք գտնելու հարցում, ինչը հանգեցնում է պոտենցիալ աղքատ առողջության արդյունքների: Սակայն հիմներգը, եւ, հնարավոր է, հետեւել այլ ապահովագրողներին, կենտրոնանում է առողջապահական ծախսերի վերագնահատման վրա, խնդիր է, որ գրեթե բոլորը համաձայնում են, բայց քիչ են համաձայնության հասնելու:
Եվ չնայած, որ ՀՕ-ի չօգտագործված չօգտագործման հետադարձ հստակ որոշման համար մերժումը պահանջում է խառնաշփոթություն եւ մտահոգություն, ER- ի հետագա հետեւում անակնկալ բժշկական օրինագծերի խնդիրը շարունակական խնդիր է, որը շատ առաջ է դրվում Հիմնադրամի նոր քաղաքականության մեջ: Առանձին պետություններ աշխատում են որոշ դեպքերում հարցի լուծման համար, սակայն այն շարունակում է մնալ երկրի շատ ոլորտներում:
Թեեւ լուծումներն ակնհայտ են թվում, երբ նայում են հիվանդի կամ սպառողների շահերի տեսանկյունից, դժվար է ստանալ բոլոր շահագրգիռ կողմերին: Մինչդեռ, սպառողները պետք է հասկանան, թե որքանով կարող են իրենց լուսաբանումը, ինչպես նաեւ նրանց բողոքարկման իրավունքը, եթե նրանք ER- ի այցից հետո հայտնվեն անսպասելի օրինագծի հետ:
> Աղբյուրներ.
> Արտակարգ իրավիճակի բժիշկների ամերիկյան քոլեջ: Արտակարգ իրավիճակների բժիշկները բացահայտում են օրհներգի վնասակար արտակարգ իրավիճակների խնամքի քաղաքականությունը նոր տեսքով: Հունվարի 17, 2018 թ.
> Medicare եւ Medicaid ծառայություններ կենտրոններ: Ներքին պահանջները եւ բողոքները եւ արտաքին վերանայման գործընթացը: Ապրիլի 12, 2017 թ.
> Ապահովագրական հանձնաժողովների ազգային ասոցիացիա, քարտեզ `պետություններ եւ իրավասություններ:
> Pollitz, Karen. Kaiser Family Foundation- ը: Անակնկալ բժշկական օրինագծեր: 2016 թ. Մարտի 17-ը: