Համաձայն ԱՀՀ-ի վերափոխման բանակցությունների, անկայունությունը ապահովում է ապահովագրական շուկաներում
Երբ Դոնալդ Թրամփը հաղթեց նախագահական ընտրությունները 2016 թ. Նոյեմբերին, «Մատչելի խնամքի մասին» ակտի ապագան (aka Obamacare) անսպասելիորեն անհասկանալի էր :
ACA- ն առաջ է անցել նախորդ խոչընդոտներից, այդ թվում նաեւ 2012 թ. Գերագույն դատարանի գործը, որ գտել է օրենքի առանձին մանդատը սահմանադրական (բայց ոչ այն պահանջը, որ պետությունները ընդլայնում են Medicaid- ը `գոյություն ունեցող Medicaid- ի ֆինանսավորումը պահպանելու համար ) եւ 2015 թ.-ի Գերագույն դատարանի գործը, պրեմիում սուբսիդիաները որոշվել են, որ յուրաքանչյուր պետությունում օրինական լինեն:
Եվ, իհարկե, օրինագծի ընդունման օրվանից եղել է օրինախախտում: Այդ օրենսդրության ոչ մի դրսեւորում երբեւէ չի եղել իրական հնարավորություն, այնուամենայնիվ `այն ժամանակվա նախագահ Օբամայի վետո գրչի շնորհիվ:
2016 թ. Նոյեմբերի 9-ից շատ բաներ նայեցին: Կոնգրեսի երկու պալատներում Հանրապետական մեծամասնությամբ եւ Սպիտակ տան հանրապետականները, որոնք արշավեցին ACA- ի դարպասներից դուրս հանելու պլատֆորմի վրա, հայտնվեց փոքր դադարեցման GOP- ի կողմից 7 տարվա խոստումներն ընդունելու մասին, որոնք կվերաբերվեն ACA- ին:
Սակայն ACA- ն դարձել է սերտորեն կապված մեր առողջության ապահովագրության համակարգի կառուցվածքում, իսկ ԱՀԿ-ի արդյունքում առողջապահական ապահովագրությամբ հիվանդների թիվը ավելացել է մոտ 20 միլիոնով (հիմնականում Medicaid- ի ընդլայնման եւ անհատական շուկայի լուսաբանման միջոցով, թեեւ որոշները երիտասարդ են): մեծահասակները, ովքեր ծածկված են իրենց ծնողների առողջական ծրագրերի շրջանակներում): ACA- ի չեղյալ հայտարարումը եւ / կամ փոխարինելը ավելի դժվար է, քան առաջին անգամ հայտնվելը:
Ինչ է տեղի ունեցել այնքան հեռու:
Հունվարին, մինչեւ Թռփպը պաշտոնապես ստանձնեց, Կոնգրեսը փոխանցեց Ս.Քոն Ռես.3-ը, որը Բյուջեի բանաձեւն է, որը ստացավ ակադեմիայի ծախսերի հետ կապված ասպեկտների վերացման գործընթացը: Բանաձեւը ուղղված էր կոնգրեսական հանձնաժողովներին `համաձայնեցված օրինագծի նախապատրաստման համար, որը կօգտագործվի ACA- ի մասերը վերացնելու կամ փոփոխելու համար, որոնք ուղղակիորեն ազդում են դաշնային բյուջեի վրա (հաշտեցման օրինագծերը կեղծված են ապացույցներ, ուստի դրանք պետք է միայն պարզ մեծամասնությունը անցնի, դրանք սահմանափակ են: սակայն, այն դրույթները, որոնք ուղղակիորեն ազդում են բյուջեի վրա):
ACA- ին վերաբերող ոչ հաշտեցման օրենսդրության մի քանի հատորներ ներկայացվել են 2017 թվականի սկզբին , սակայն նրանցից ոչ մեկը առաջընթաց չի գրանցել: Հունվար ամսվա բյուջեի բանաձեւը, ամերիկյան առողջապահության մասին օրենքի կամ ԱՀԿ-ի արդյունքում ստացված հաշտության մասին օրինագիծը ներկայացրեց մարտի սկզբին:
Սակայն 18 օրվա ընթացքում շտապված բանակցությունների եւ վերջին րոպեների փոփոխություններից հետո, մարտի 24-ին նախատեսված House House- ի քվեարկությունից առաջ, Թրամփի եւ Ներկայացուցիչների պալատի խոսնակ Պոլ Ռայանը (Վենսոն նահանգ) վճռեց օրինագիծը: Դրանից անմիջապես հետո Ռայանը կարճ ասուլիս տվեց, որի ընթացքում նա ասաց, որ ԱՀԿ-ն այստեղ էր մնալու մոտ ապագայի համար, եւ որ հանրապետականները պատրաստվում էին տեղափոխել իրենց օրակարգի այլ կետեր:
Այդ զգացմունքները, սակայն, կարճատեւ էին: Հաջորդ շաբաթվա սկզբին Ռայանը նշեց, որ ԱՀԿ-ն վերադարձել է սեղանին: Ներկայացուցիչների կոնսերվատիվ խումբը, ինչպես նաեւ այլ օրենսդիրները սպեկտրի պահպանողական վերջում, մեծ մասամբ քարոզարշավ էին կազմակերպել ACA- ի վերացման գաղափարի վրա եւ չցանկացան հրաժարվել այդքան արագ:
Ինչու էր ԱՀԿ-ն առաջին անգամ չհաջողվեց:
Հանրապետականները Ներկայացուցիչների պալատում ունեն մեծամասնություն, բայց եթե ավելի քան 22 հանրապետականները կոտրել են իրենց կուսակցությունները, միջոցը չի անցնի:
ԱՀԿ-ի մարտ ամսվա ընթացքում, առնվազն 33 հանրապետականներ, որոնք չեն աջակցել օրենսդրությանը (դեմոկրատները համընդհանուր հակառակություն էին դրսեւորում):
Բայց այդ 33 հանրապետականները միավորվեցին իրենց տեսակետներում. նրանք շատ տարբեր պատճառներ ունեին ԱՀԿ-ին հակադրելու համար: Սպեկտրի կոնսերվատիվ վերջում Ազատության աջակցության խմբի անդամները հավատում էին, որ օրենսդրությունը ԱՀԿ-ի ուժը կորցրած ճանաչելու համար այնքան էլ չի հաջողվել, որը կցանկանար ամբողջովին վերացնել (հաշտեցման օրենսդրությունը չի կարող ամբողջությամբ ուժը կորցրած ճանաչել ACA- ն, անդամները օրինագիծը առնվազն այնքան ուժեղ էին, որքան HR3762, որը վետո էր դրել նախագահ Օբամայի կողմից 2016 թվականին):
Սպեկտրի առավել չափավոր ավարտին, օրենսդիրները մտահոգված են CBO- ի կանխատեսումից, որ անխուսափելի բնակչությունը ԱՀՔՀ-ում հաջորդ տասնամյակում աճելու է 24 միլիոն մարդ, ինչպես նաեւ ԱՀԿ-ի փոփոխությունները Medicaid- ի ընդլայնման եւ դաշնային Medicaid- ի ֆինանսավորման համար:
Ինչ է տեղի ունենում երկրորդ մրցափուլում:
Ապրիլի սկզբին, House հանրապետականները, փոխնախագահ Մայք Փենսի եւ HHS քարտուղար Թոմ Գեյթի ուժեղ ներգրավվածությամբ, հայտնվել են իրենց ձեւափոխված օրենսդրությունը ազատելու եզրին, սակայն դեռ բանակցություններ էին վարում այն փոփոխությունների մասին, որոնք ընդգրկվելու էին:
Խնդիրը հանգեցրեց այն հանգամանքից, որ առաջին շրջանում հանրապետական ընդդիմությունը եկավ չափավոր մարդկանց, ինչպես նաեւ քաղաքական սպեկտրի հեռավոր աջ կողմում գտնվող մարդկանց: Ազատության ազատության խթանման խմբի անդամների հանդեպ փոփոխություններ մտցնելու համար նրանք համոզված են, որ օտարել են չափավոր հանրապետականները, եւ հակառակը:
Սկզբում Pence- ն եւ հանրապետական ղեկավարները առաջարկություն էին ներկայացնում, ներառելով հրաժարման համակարգը, որը կարող էր օգտագործել ԿԲԿ-ի հիմնական առողջապահական նպաստի պահանջները եւ ACA- ի արգելքը, դիմումատուների բժշկական պատմության վրա առողջության ապահովագրավճարների հիմքի վրա: Ազատության աջակցության խմբի անդամները ցանկանում են, որ պետությունները կարողանան սահմանել իրենց էական առողջապահական նպաստները, որպեսզի նվազեցնել այն, ինչ պետք է ծածկվի առողջության ապահովագրությամբ: Նրանք նաեւ ցանկանում են վերացնել նույն պրեմիաները վճարող առողջ եւ հիվանդ անդամների ներկա պրակտիկան:
ACA- ի համաձայն, պարգեւավճարները կարող են տարբեր լինել տարիքի վրա (3: 1 հարաբերակցությամբ, ավելի երիտասարդ տարիքի ուսանողների նկատմամբ), ծխախոտի օգտագործումը (մինչեւ 1,5: 1 հարաբերակցությամբ) եւ փոստային կոդ: Սակայն դիմումատուի բժշկական պատմությունը հավասարման մաս չէ:
Մինչեւ 2014 թվականը, շատ երկրներում առողջապահական ապահովագրական ընկերությունները կարող են վերանայել դիմորդների բժշկական պատմությունը եւ օգտագործել այդ տեղեկատվությունը, որոշելու համար ապահովագրավճարները: Նրանք կարող էին նաեւ մերժել դիմումները, եթե նախապես գոյություն ունեցող պայմանները լուրջ էին: ԱՀԿ-ին առաջարկվող փոփոխությունները թույլ չեն տա ապահովագրողներին հրաժարվել դիմորդներից բժշկական պատմության վրա, սակայն քննադատները նշել են, որ եթե հիվանդների դիմումատուների համար խստորեն ավելացվեն պարգեւավճարները, ապա այն, ըստ էության, կվերացնի ACA- ի պաշտպանությունը նախապես գոյություն ունեցող անձանց համար: Դա հատկապես ճիշտ է, եթե պետությունը պետք է փոփոխեր նաեւ ACA- ի առողջապահական կարեւորագույն պահանջները, քանի որ դիմորդը կարող է գտնել, որ նախապես գոյություն ունեցող պայմանները տեխնիկապես «ծածկված են», բայց ծրագիրը չի օգնում նպաստների անհրաժեշտ ոլորտին:
Ներկայիս հանրապետականներին հուզելու համար այլընտրանքային առաջարկ է արվել: Դա թույլ կտա երկրներին հրաժարվել է առողջական առավելություններից եւ ACA- ի պրեմիում տարիքային հարաբերակցության փոփոխությունից (այսինքն, ավելի մեծ դիմորդները պետք է մեղադրվեն մինչեւ երեք անգամ ավելի երիտասարդ դիմորդներ, քան երեք անգամ), բայց դա թույլ չի տա, որ պրեմիաները հիմնված լինեն դիմորդների բժշկական պատմությունը:
Ապրիլի 5-ին երկու առաջարկների միջեւ անհամապատասխանությունը հանգեցրեց բանակցությունների դադարեցմանը, առնվազն ժամանակավորապես: Ներկայացուցիչների պալատի ազատության խմբի անդամները չեն ցանկանում շարունակել առանց վստահության, որ պետությունները կկարողանան թույլատրել ապահովագրողներին վերադարձնել բուժսպասարկման օգտագործումը `ապահովագրավճար սահմանելու համար, քանի որ նրանք կարծում են, որ դա բնակչության մեծամասնության համար ապահովագրավճարների նվազեցման բանալին է (այսինքն` ովքեր նախընտրական պայմաններ չունեն):
Եվ սպեկտրի մյուս վերջում, չափավոր հանրապետականները կարծում են, որ բժշկական պատմության հիման վրա պարգեւավճարների վերադարձը, ըստ էության, կվերացնի ACA- ի նախապաշարմունք ունեցող անձանց պաշտպանությունը, ինչը օրենքի ամենատարածված դրույթներից մեկն է:
Օրենքները առաջարկել են օգտագործել այն գումարները, որոնք ՀԱՀԿ-ում հատկացվել են պետությունների համար `կայունացնել իրենց ապահովագրական շուկաները եւ փոխարենն դնելով բարձր ռիսկային լողավազաններ : Այս բարձր ռիսկային լողավազաններն ընդգրկում էին նախապես գոյություն ունեցող պայմաններ ունեցող անձանց, ովքեր գներով մասնավոր շուկայից դուրս են գալիս, եթե պարգեւավճարները կախված են ներգրավված անձանց առողջական վիճակից: Մինչեւ ACA- ն 35 երկրներում բարձր ռիսկային լողավազաններ են եղել, եւ դրանք սովորաբար ֆինանսավորվում էին: Վերադարձը բարձր ռիսկային լողավազաններ, որպես լուծում, հակասական է եւ պահանջում է ավելի շատ ֆինանսավորում, քան անցյալում ստացված լողավազաններ:
Որտեղ ենք մենք գնում այստեղից
Չնայած Թրամփսը եւ Փենսեն ակնարկել են, որ շուտով գործարքը կավարտվի, բանակցությունները կարծես թե հեռու են, եւ ԱՀԿ-ի տեքստում հրապարակայնորեն մատչելի փոփոխություններ չեն եղել: Բանակցությունները կարող են շարունակվել գարնանային արձակուրդից հետո, սակայն կարող է լինել, որ Հանրապետական պատվիրակության երկու ծայրերում էլ պարզապես միջին հող չկա, որպեսզի հետագայում գնա:
Եթե օրենսդրությունը չի ընդունվել ACA- ի չեղյալ հայտարարելու կամ փոխելու համար, այն կպահպանվի հողի օրենքը: Այնուամենայնիվ, նրա ապագան շատ կախված է այն գործողություններից, որոնք կարող են իրականացնել Trump- ի կառավարումը:
Ապահովագրողները ամիսներ շարունակ նշում են, որ նրանք պետք է տեսնեն, թե ինչպիսի շուկայական կայունացման միջոցներ են տեղադրվել, 2018 թ.-ին շարունակում է լուսաբանել: Երկու ապահովագրողներ `Humana եւ Iowa's Wellmark- ը արդեն հայտարարել են, որ չեն մասնակցի ACA- հաջորդ տարի առանձին անհատական շուկայում, եւ մյուսները կարող են հետեւել հայցադիմումը, եթե նրանք զգան, որ այնտեղ շատ անորոշություն կա, թե ինչ է տեղի ունենում:
Տուն ընդդեմ գինը. Ծախսերի համօգտագործման սուբսիդավորման մասին հայցը
ACA- ի ծախսերի համօգտագործման սուբսիդիաները ներկայումս ներկայումս դատական գործի առարկա են (House v. Price, նախկինում House v. Burwell) կողմից 2014 թ. House հանրապետականների կողմից: Օրինաց երկիրները (որոնք հեգնանքով ընդգրկում էին Tom Price- ը, որը ներկայացրեց Վրաստանի 6-րդ թաղամասը Թրփմի կողմից առաջադրվելու համար ՀՔՀ-ն, որտեղ նա այժմ մեղադրյալ է համարում) պնդում է, որ ծախսերի բաժնեմասի սուբսիդիաները ապօրինի կերպով ֆինանսավորվում են, քանի որ գումարը չի հատկացվել օրենսդրությամբ: Դրանց քրեական գործը արժանի էր, եւ դատարանը որոշում կայացրեց մայիսի 20-ին `իրենց օգտին:
Օբամայի վարչակազմը բողոքարկել է, որը ժամանակին պահեց ծախսերի բաշխման սուբսիդիաները, որոնք ապահովում էին ապահովագրողներին: Այնուհետեւ Տրոմպը հաղթեց ընտրություններից հետո, տան հանրապետականները հարցրեցին, թե գործը պետք է անցկացվի, երբ նրանք պարզեցնեն ACA- ի ապագան: Մարտի 22-ին դատարանի կարգավիճակի մասին զեկույցը կայանալու է:
Եթե Ներկայացուցիչների պալատը գործը դնի, կամ եթե Կոնգրեսը որոշում է ընդունել օրենսդրությունը ծախսերի բաշխման սուբսիդավորման համար համապատասխան ֆինանսավորման համար, ապա կվերանա: Մյուս կողմից, եթե Trump- ի վարչակազմը ստիպված էր հրաժարվել Օբամայի վարչակազմի կողմից գործարկված բողոքից, անհատական շուկան կխթանի լայնածավալ փլուզումը (ապահովագրողները HealthCare.gov- ի հետ պայմանագրերում փախուստի փորձնական կետ ունեն, որը թույլ է տալիս նրանց դուրս գալ փոխանակությունից, եթե ծախսը - վերացման սուբսիդիաները վերացվում են):
Շուկայական կայունացման ջանքերը
2017 թ. Փետրվարին HHS- ն առաջարկել էր մի շարք կանոնների փոփոխություններ `ուղղված անհատական շուկայի կայունացմանը: Բայց միեւնույն ժամանակ, Թրփմի օրն է, մեկ գործադիր հանձնարարականը, որը ղեկավարում է դաշնային գործակալությունները, որոնք պետք է լինեն հանդուրժող, իրենց ACA- ի կիրառման մեջ հակառակ ազդեցություն ունենան:
Որպես օրինակ, IRS- ը նախատեսել էր ավելի խիստ լինել, թե ինչպես են նրանք վերանայել 2016 թ. Հարկային եկամուտները ACA- ի առանձին մանդատի համար: Սակայն գործադիր հրամանագրի հետեւում նրանք փոխեցին ընթացքը, եւ վերամշակման գործընթացը վերադարձնում է նախորդ տարիների նույն ձեւով : Այն ամենը, ինչ ծառայում է անհատական մանդատը թուլացնելու համար, ի վերջո թուլացնում է ապահովագրական շուկաների կայունությունը, քանի որ առողջ բնակչության ավելի քիչ թվով մարդիկ ընդգրկված են լուսաբանման մեջ:
Ինչ է հաջորդը:
Այս պահին ACA- ի եւ 2018-ի անհատական առողջության ապահովագրության շուկայի ապագան շատ են օդում: Հանրապետականների օրենսդիրները եւ Սպիտակ տունը աշխատում են վերակենդանացնել ԱՀԿ-ին, բայց պարզ չէ `արդյոք նրանք կկարողանան դա անել: Այնուամենայնիվ, եթե ACA- ն մնում է անփոփոխ, հաջող ապահովագրական շուկաները պահանջում են կայուն կանոններ, համապատասխան ֆինանսավորում եւ լավ հավասարակշռված ռիսկային լողավազան: Մենք դեռ չգիտենք, թե ինչպես այդ ամենը կխափանվի հաջորդ մի քանի ամիսների ընթացքում:
> Աղբյուրներ.
> Congress.gov, HR1628 - Ամերիկյան առողջապահության մասին 2017 թվականի ակտ: 115-րդ Կոնգրես (2017-2018):
> Congress.gov- ը: S.Con.Res.3. 115-րդ Կոնգրես (2017-2018)
Կոնգրեսի բյուջեի ծախսերի գնահատման հաշվետվություն, ամերիկյան առողջապահական ակտ , 2017 թվականի մարտի 13-ին (գումարած փոփոխված նախագծում , 2017 թվականի մարտի 23-ին)
> Առողջության եւ մարդու ծառայությունների բաժին, հիվանդների պաշտպանության եւ մատչելիության մասին ակտ, շուկայական կայունացում , առաջարկվող խառնաշփոթի ծանուցում: Փետրվար 2017 թ.
> Գարեթ, Բոուեն; Gangopadhyaya, Anuj; Քաղաքային ինստիտուտը, ով ստացել է Առողջության ապահովագրության ծածկույթ ACA- ի եւ որտեղ են նրանք ապրում : Դեկտեմբեր 2016.