Ինչ է նշանակում ակտուարային արժեք եւ ինչ է նշանակում իմ առողջության ապահովագրության համար:

Ակտուարական արժեքը առողջապահական ծախսերի տոկոսի չափն է, որը վճարվում է առողջապահական ապահովագրության պլանում: Հատկապես կարեւոր է դարձել, քանի որ «Մատչելի խնամքի մասին» օրենքն իրականացվել է, քանի որ ACA- ի համապատասխանությունը պահանջում է անհատական ​​եւ փոքր խմբի առողջապահական ծրագրեր, որոնք որոշակի տատանվում են իրենց ակտուարային արժեքի տեսանկյունից:

Հասկացությունը բավականին պարզ է. Առողջապահական պլանը վճարում է առողջապահական ծախսերի որոշակի տոկոս, եւ պլանավորվող անդամները վճարում են մնացածը:

Սակայն անհրաժեշտ է հասկանալ, որ ակտուարային արժեքը հաշվարկվում է հաշվապահական հաշվեկշռի վրա: Փոխարենը, այն հաշվարկվում է ստանդարտ բնակչության շրջանում ( ստանդարտ բնակչությունը հիմնված է տվյալների հավաքագրման վրա, որոնք ներգրավված են 54 միլիոն բաժանորդների առանձին եւ խմբային առողջության ապահովագրության ծրագրերում): Այլ կերպ ասած, եթե որոշակի ծրագիր ունի ակտուարային արժեք 70 տոկոս, այն կվճարի միջին առողջապահական ծախսերի 70 տոկոսը ամբողջ ստանդարտ բնակչության շրջանում: Այն, սակայն, չի վճարի յուրաքանչյուր հաշվառման վարձի 70 տոկոսը:

Մեկ պլան, մեկ ակտուարային արժեք, անհատ անդամների համար շատ տարբեր արդյունքներ

Որպես օրինակ, հաշվի առեք մի ծրագիր `$ 2,500-ի նվազեցման եւ 5,000 ԱՄՆ դոլարի առավելագույն գումարից, որը կանխավճարային ծառայությունները ընդգրկում է միայն նվազեցման համար: Եկեք ասենք, որ Bob- ը այս պլանի շրջանակներում լուսաբանել է, եւ տարվա ընթացքում նրա միակ բժշկական օգնությունն այն ուղեւորությունն է, որը կտրում է իր ձեռքը կրճատում է մի քանի ոտքերի համար: Պարզ ասած, մենք պետք է ասենք, որ անհապաղ խնամքի օրինագիծը կազմում է 1500 դոլար:

Դա ավելի քիչ է, քան նրա նվազեցումը, այնպես որ Բոբը ստիպված կլինի վճարել ընդամենը $ 1,500: Այսինքն, նա վճարել է իր առողջապահական ծախսերի 100 տոկոսը տարվա համար, եւ նրա ապահովագրողը վճարել է 0 տոկոս (ենթադրելով, որ նա չի ստանում որեւէ կանխարգելիչ խնամք):

Հիմա եկեք մտածենք Ալանի մասին, որը նույն պլանի տակ լուսաբանել է: Ալանը ախտորոշվել է քաղցկեղով փետրվարին եւ հարվածում է պլանի ծայրահեղ գրպանին առավելագույնը նույն ամիս:

Տարեվերջին Alan- ի առողջության ապահովագրության ծրագիրը պլանավորել է 240 հազար դոլար վճարել իր խնամքի համար, իսկ Ալանը վճարել է 5000 դոլար (առավելագույնը `գրպանի առավելագույնը): Ալանի դեպքում, նրա ապահովագրության քաղաքականությունը վճարել է իր ծախսերի 98 տոկոսը, իսկ Ալանը վճարել է ծախսերի ընդամենը 2 տոկոսը:

Բայց Ալանն ու Բոբը նույնն ունեն, եւ այս օրինակի համար մենք ասում ենք, որ դա արծաթե պլան է , ինչը նշանակում է, որ այն ունի մոտավորապես 70 տոկոսանոց ակտուարային արժեք: Այս տեսանկյունից նայելով, ակնհայտ է, որ անհատական ​​հիմունքով առկա է լայն փոփոխություն, ըստ յուրաքանչյուր բժշկական հաստատության ծախսերի, որոնք ծածկված են առողջապահական ծրագրի կողմից, քանի որ դա կախված է այն բանից, թե որքան առողջապահական կարիք ունի յուրաքանչյուր անձի տարվա ընթացքում: Ընդհանուր առմամբ, ստանդարտ բնակչության շրջանում Բոբ եւ Ալան ծրագիրը նախատեսում է ծախսերի մոտավորապես 70 տոկոսը:

ACA եւ ակտուարային արժեք

ACA- ի կանոնակարգերի համաձայն, բոլոր նոր (առնվազն 2014 թվականի հունվարի եւ ավելի ուշ) անհատական ​​եւ փոքր խմբերի պլանները պահանջվում են տեղադրվել չորս մետաղական մակարդակից, որոնք դասակարգված են ակտուարային արժեքի հիման վրա (նշեք, որ աղետալի ծրագրերը , որոնք չեն համապատասխանում մետաղին մակարդակի կատեգորիաները, որոնք թույլատրվում են նաեւ անհատական ​​շուկայում, սակայն կարող են ձեռք բերել միայն 30 տարեկանից ցածր անձանց կամ ԱՀԿ-ի անհատական ​​մանդատից դժվարություններով ազատելը :

Մետաղի մակարդակը նախատեսված է որպես բրոնզ, արծաթ, ոսկի եւ պլատին: Բրոնզե պլաններն ունեն ակտուարային արժեք `մոտ 60 տոկոս, արծաթե պլաններ 70 տոկոս, ոսկու պլանները 80 տոկոս, պլատինեը` 90 տոկոս: Քանի որ ապահովագրողները դժվար է նախագծել նախագծեր, որոնք ճշգրիտ ակտուարային արժեք ունեն, ACA- ն թույլ է տալիս դե մինիմուսների շարք +/- 2: Դա նշանակում է, օրինակ, արծաթե պլանը կարող է ունենալ ակտուարային արժեք 68% -ից մինչեւ 72%, իսկ ոսկու պլանը կարող է ակտուարային արժեք ունենալ 78% -ից 82% -ի միջեւ:

2016 թ. Դեկտեմբերին HHS- ը եզրափակեց այնպիսի կանոն, որը թույլ է տալիս բրոնզե պլաններ (մոտ 60 տոկոսանոց ակտուարիվ արժեք) ունենալ 2018 թ.-ին (այսինքն `58-65 տոկոսը) -2 / + 5 դե մինիմուս տիրույթը:

Այնուհետեւ, 2017 թ. Ապրիլին, HHS- ը ավարտեց շուկայի կայունացման կանոնները, որոնք թույլ են տալիս դե մինիմիսը ընդլայնել -4 / + 2-ը արծաթե, ոսկու եւ պլատինե պլանների համար եւ հետագայում եւս ընդլայնել նոր դե մինիմուսների շրջանակը `մինչեւ 4 / + 5 .

Նոր կանոնների համաձայն, 2018 թ.

• Բրոնզե պլանները կարող են ունենալ ակտուարային արժեքներ, 56% -ից մինչեւ 65%:
• Արծաթե պլանները կարող են ունենալ ակտուարային արժեքներ 66% -ից մինչեւ 72%:
• Ոսկու պլանները կարող են ունենալ ակտուարային արժեքներ 76% -ից մինչեւ 82%:
• Պլատինային պլանները կարող են ունենալ ակտուարային արժեքներ 86% -ից մինչեւ 92%:

Հաշվարկելով ակտուարային արժեք. Միայն ցանցային EHB- ները հաշվարկված են

Դաշնային կառավարությունը ստեղծեց ակտուարային արժեքի հաշվիչ, որն ամեն տարի թարմացվում է, որ ապահովագրողները օգտագործում են հաջորդ տարվա համար առաջարկվող պլանների ակտուարային արժեքը որոշելու համար (այստեղ 2017-ի ակտուարային արժեքի հաշվիչի բացատրություն):

Հաշվարկվում են միայն ծառայություններ, որոնք համարվում են էական առողջական նպաստներ (EHBs): Ապահովագրողներին թույլատրվում է լրացուցիչ ծառայություններ տրամադրել, բայց դա չի հաշվում պլանի ակտուարային արժեքի նկատմամբ:

Բացի այդ, ակտուարային արժեքի հաշվարկները կիրառվում են միայն ցանցի ծածկույթում, ուստի պլանից դուրս գտնվող ծածկույթը, որը նախատեսում է, եթե առկա է `պլանի ակտուարային արժեքի որոշման մաս:

Խոշոր խումբը եւ ինքնավնասվող ծրագրերը ունեն տարբեր կանոններ

ACA- ի ակտուարային արժեքի մետաղի մակարդակի պահանջները վերաբերում են անհատական ​​եւ փոքր խմբի պլաններին: Սակայն խոշոր խմբային պլանները ( շատ երկրներում, այսինքն, ավելի քան 50 աշխատակիցներ, բայց մի քանի երկրներում, դա նշանակում է ավելի քան 100 աշխատող ) եւ ինքնակառավարման ապահովագրության ծրագրերը տարբեր կանոններ ունեն:

Խոշոր խմբերի եւ ինքնակառավարման ապահովագրության պլանների համար պահանջը այն է, որ պլանը սահմանում է նվազագույն արժեք, որը սահմանվում է որպես ստանդարտ բնակչության ծախսերի առնվազն 60 տոկոսը: Կա նվազագույն արժեքի հաշվիչ, որը նման է ակտուարային արժեքի հաշվիչին, որն օգտագործվում է անհատական ​​եւ փոքր խմբի պլանների համար, սակայն հաշվիչները մի քանի հիմնական տարբերություններ ունեն :

Խոշոր խմբային եւ ինքնակառավարման ապահովագրված ծրագրերը չեն համապատասխանում մանրային մակարդակի կատեգորիաներին, որոնք կիրառվում են անհատական ​​եւ փոքր շուկայական շուկայում, ուստի խոշոր խմբում եւ ինքնակամ ապահովագրված շուկայում կարող են լինել ավելի շատ տատանումներ մեկ պլանից: Այդ ծրագրերը պետք է ապահովեն ստանդարտ բնակչության միջին ծախսերի առնվազն 60 տոկոսը, սակայն դրանք կարող են ծածկել այդ մակարդակից վերը նշված ծախսերի ցանկացած տոկոսը, առանց դրանց թույլտվություն ստանալու համար նախատեսված նեղ սահմաններում:

Պլանները նույն ակտուարային արժեքով սովորաբար ունեն տարբեր ծրագրերի նախագծեր

Ակտուարային արժեքի հաշվիչը թույլ է տալիս ապահովագրողներին ստեղծել յուրահատուկ ծրագրեր, որոնք բոլորն էլ ավարտվում են նույն ակտուարային արժեքի շրջանակում: Սա է պատճառը, որ դուք կարող եք դիտել 10 տարբեր արծաթե պլաններ եւ տեսնել 10 տարբեր չափի տարբեր նախագծեր, ինչպես նաեւ մի շարք deductibles , copays եւ coinsurance :

Կալիֆորնիայի առողջության ապահովագրության բորսան պահանջում է անհատական ​​եւ փոքր խմբերին բոլոր ծրագրերը ստանդարտացված լինելու համար , ինչը նշանակում է, որ մետաղի որոշակի մակարդակով բոլոր առկա պլանները գրեթե նույնական են մեկ պլանից օգտվելու առումով, չնայած նրանք ունեն տարբեր մատակարարային ցանցեր . Կան մի քանի այլ պետություններ, որոնք պահանջում են որոշակի ստանդարտացված ծրագրեր, այլեւ թույլ չեն տալիս ոչ ստանդարտացված ծրագրեր, եւ HealthCare.gov- ը 2017 թվականին ստացել է ստանդարտացված ծրագրեր (բացի ոչ ստանդարտացված ծրագրերից):

Սակայն պլանավորման ստանդարտացումը նույնը չէ, ինչպես ակտուարային արժեքը: Եթե ​​պետությունը կամ փոխանակումը պահանջում են ստանդարտացված ծրագրեր, բոլոր հասանելի պլաններն ունենալու են նույն ճշգրիտ օգուտները ստանդարտացման համար օգտագործվող ցանկացած չափանիշների (deductibles, copays, coinsurance, out-of-pocket maxima եւ այլն): Սա հակադրվում է ակտուարային արժեքի պահանջներին, որոնք թույլ են տալիս զգալի փոփոխություններ կատարել պլանի նախագծման եւ նպաստների առումով, նույնիսկ այնպիսի ծրագրերի համար, որոնք ունեն նույն ակտուարային արժեք:

Նույն մետաղական մակարդակի ծրագրերի փոփոխումը կարող է տեղի ունենալ նույնիսկ այն ժամանակ, երբ պլանները ունեն նույն ակտուարային արժեքը (օրինակ, տարբեր շահույթի նախագծերի հետ մեկտեղ երկու պլանները կարող են ունենալ ակտուարային արժեք `ընդամենը 80 տոկոս): Սակայն դե մինիմուսի միջակայքը թույլատրվում է յուրաքանչյուր մետաղական մակարդակում, իսկ 2018-ի ընդլայնումը `ավելի մեծացնում է մեկ մետաղական մակարդակում թույլատրված տատանումները: 2018 թ., 56% ակտուարային արժեք ունեցող ծրագիր է բրոնզե պլան, եւ այդպիսին է 65% ակտուարային արժեք ունեցող ծրագիր: Ակնհայտ է, որ այդ երկու ծրագրերը կունենան տարբեր շահույթներ, բայց դրանք երկուսն էլ համարվում են բրոնզե պլաններ:

> Աղբյուրներ.

> Ակտուարների ամերիկյան ակադեմիա MV / AV պրակտիկա Ծանոթություն Աշխատանքային խումբ > Minimum Value and Actuarial Value Determinations Under Affordable Care Act : Ապրիլ 2014 թ.

> Առողջության եւ մարդու ծառայությունների բաժին: Վերջնական 2017 Ակտուարային արժեքի հաշվիչ մեթոդաբանություն : 2016 թ. Հունվարի 21-ը:

> Առողջության եւ մարդու ծառայությունների բաժին: Հիվանդի պաշտպանությունը եւ մատչելի խնամքի ակտը, շուկայի կայունացումը : Ապրիլի 2017 թ

> Դաշնային ռեգիստր: Հիվանդի պաշտպանության եւ մատչելի խնամքի ակտ; HHS- ի 2018 թվականի նպաստի եւ վճարման պարամետրերի մասին ծանուցում; Հատուկ ընդունելության ժամանակաշրջանների եւ Սպառողների շահագործման եւ նպատակաուղղված ծրագրերի փոփոխությունները: Դեկտեմբերի 22, 2016 թ.