Դա ավելի բարդ է, քան վերացնելը եւ փոխարինումը, ի վերջո, համընկնում են
Երբ Դոնալդ Թրամփը հաղթեց նախագահական ընտրություններում 2016 թ. Նոյեմբերին, ԱՄՆ -ում առողջության ապահովագրության ապագան անսպասելիորեն չափազանց շատ էր, երբ մարդիկ սկսեցին օգտվել «Մատչելի խնամքի ակտ» (aka, Obamacare):
Կասկած չկա, որ ACA- ի իրականացումը վերջին մի քանի տարիների ընթացքում շատ բուֆերներ է ունեցել, սակայն այն լավացել է 2016 թ. Վերջին:
Շարունակվում էր անհատական շուկայում բաց դռների բացումը ( անջատման եւ փոխանակման ): Գործատուները գնում էին երկրորդ կամ երրորդ տարին (կախված իրենց չափից) ` ACA- ի գործատուի մանդատը բավարարելու համար : Ֆիզիկական անձինք սովորություն են ստացել առողջության ապահովագրության մասին իրենց հարկային հայտարարագրերի վերաբերյալ հարցերի վերաբերյալ, իսկ տարվա ընթացքում անապահով անձանց համար պոտենցիալ տուգանք :
Մարդիկ ստացել են այն փաստը, որ նախկինում գոյություն ունեցող պայմանները այլեւս խոչընդոտ չեն հանդիսանում առողջության ապահովագրության համար դիմելու ժամանակ, եւ այն փաստը, որ անհատական շուկայում ծածկույթ ձեռք բերելու համար սուբսիդիաները մատչելի են ծախսերի համար, կախված եկամտի վրա սա նպաստեց խաղադաշտի մակարդակի բարձրացմանը այն մարդկանց համար, ովքեր ձեռք են բերում իրենց առողջության ապահովագրություն , քանի որ գործատուի կողմից հովանավորվող առողջության ապահովագրությամբ մարդիկ միշտ ունեցել են զգալի դոտացիաներ:
Ապա հանկարծ, ամեն ինչ օդում էր: Նախագահ Թրամփը քարոզարշավեց այն խոստման մասին, որ նա կվերացնի ACA- ն, իր քարոզարշավային կայքը նշել է. «Օրվա մեկ օրվա ընթացքում մենք կխնդրենք Կոնգրեսին անմիջապես մատուցել Obamacare- ի լիակատար մերժումը»:
Հանրապետականները պահպանեցին իրենց մեծամասնությունը Ներկայացուցիչների պալատում եւ Սենատում եւ մղում էին վերացնել ACA- ն 2010 թվականից ի վեր, երբ այն ուժի մեջ է մտել 2010 թվականին: Նրանց նախորդ ջանքերը խափանվել էին նախագահ Օբամայի վետո գրչի կողմից, սակայն դա այլեւս խոչընդոտ չէ Trump- ի վարչության ներքո:
ACA- ի չեղյալ հայտարարումը այնքան էլ պարզ չէ, ինչպես հնչում է
Քանի որ 2017 թ. Օրենսդրական նիստը սկսվեց, Սենատի բյուջետային կոմիտեի նախագահ սենատոր Մայք Էնզիը (R.Wyoming) ներկայացրեց բանաձեւ (ՀԽՍՀ 3) `սկսելու ԱՀԿ-ի վերացման գործընթացը, օգտագործելով բյուջեի հաշտեցումը:
Էնզիի բանաձեւը հանձնարարականներ է տալիս չորս հանձնաժողովների օրենսդրությունը մշակելու, այդ թվում `դեֆիցիտի կրճատման մասին, որը պետք է ներկայացվի Բյուջեի կոմիտեին: Կոնգրեսի երկու պալատները հունվարի կեսերին անցել են ՀԿԵ-ի 3-ը, իսկ կոնգրեսական հանձնաժողովները մինչ օրս աշխատում են օրենսդրությունը չեղյալ հայտարարելու մանրամասների վերաբերյալ:
Այդ պահին Կոնգրեսի հանրապետականների ծրագիրը նախատեսում էր հնարավորինս շուտ անցնել հաշտեցման օրինագիծը: Ակնկալումներն այն էին, որ նման կլինի HR3762-ին, որն անցել է 2016-ի սկզբին, սակայն վետո է դրել նախագահ Օբամայի կողմից:
Հասկանալի է, որ նրանք չունեն այն ձայները, որոնք անհրաժեշտ են ACA- ի լիակատար լուծում տալու համար, քանի որ Սենատում պետք է առնվազն 60 ձայներ պահանջվի, որպեսզի հաղթահարվի փախչողը: Սակայն հաշտեցման օրինագիծը, որը վերաբերում է միայն դաշնային ծախսերին, կարող է անցնել ընդամենը պարզ մեծամասնությամբ եւ ենթակա չէ փախստականներին: ACA- ն սահմանելու հաշտեցման օրինագիծը կարող է անցնել 51 պատգամավորի օգտին, իսկ 2017 թ. Կան 52 հանրապետական սենատորներ:
Պրեմիում սուբսիդիաները, ծախսերի փոխանակման սուբսիդիաները եւ Medicaid- ի ընդլայնումը կարող են բոլորին վերացնել հաշտեցման օրինագծով: Այսպիսով, ACA- ի հարկերը գործատուի մանդատային տույժի, անհատական մանդատային տույժի եւ բժշկական սարքավորումների հարկի եւ դեռեւս կիրարկված Cadillac հարկի նման հարկեր են:
Հաշտեցման օրինագիծը չի կարողանա վերացնել ACA- ի ոչ ծախսման հետ կապված մասերը, ինչպես երաշխավորված հարցի ծածկույթը (անկախ բժշկական պատմությունից), էական առողջական նպաստներ եւ թույլ տալով, որ երիտասարդ չափահասները մնան իրենց ծնողների առողջական ծրագրերը մինչեւ 26 տարեկան Սակայն, եթե ACA- ն սահմանափակում է, ապա մնացած մասերը չեն կարող գոյատեւել, եթե լրացուցիչ օրենսդրական գործողություններ չկատարվեն ապահովագրական շուկայի կայունացման համար:
Ինչ է սպասվում հաջորդում
Կոնգրեսի հանրապետականները արագորեն տեղափոխվել են ACA- ի չեղյալ հայտարարելու գործընթացը սկսելու համար, սակայն դեռեւս չեն համաձայնել փոխարինման առաջարկի շուրջ: ACA- ի փոխարինող բազմաթիվ GOP- ի առաջարկները ներկայացվել են վերջին մի քանի տարիների ընթացքում, ներառյալ Ներկայացուցիչների պալատի խոսնակ Պոլ Ռայանի « Ավելի լավ ուղին» առաջարկը եւ Tom Price- ի 2015 թ. Մարդկային պացիենտների առաջին ակտը (HR2300), որը նոր նշանակություն է ունեցել, երբ Գինը ներկայացվեց ՀՍԽ-ն ղեկավարելու է Trump- ի վարչությունը (Սենատը հաստատեց իր թեկնածությունը փետրվարի 2017-ին):
Առաջարկությունները հակված են ընդհանուր առմամբ շատ միավորներ ունենալուն, ուստի մենք բավական լավ գաղափար ունենք այն ուղղության վերաբերյալ, որտեղ Կոնգրեսի հանրապետականները ցանկանում են շարունակել:
2017 թ-ի օրենսդրական նստաշրջանի առաջին շաբաթվա ընթացքում մի քանի նոր օրինագծեր են ներդրվել, ընդհանրապես հետեւելով հանրապետության առողջապահության նախկին բարեփոխումների առաջարկություններում ամրագրված նույն սկզբունքներից շատերին: Սակայն նրանցից ոչ մեկը կողմնակից չէ կամ նույնիսկ լիակատար աջակցություն է ստանում միջանցքի հանրապետական կողմից:
Մի խոսքով, ACA- ի փոխարինման մասին կոնկրետ մանրամասները դեռեւս մատչելի չեն: Որոշ ամերիկացիներ ավելի լավ են դուրս գալիս ACA- ի ներքո, ոմանք ավելի վատ են, բայց նրանցից ոչ մեկը հնարավորություն չունի տեսնելու, թե ինչպիսին կլինի փոխարինումը: Եվ ամենակարեւորը, ամենից կարեւորն այն է, որ առողջության ապահովագրությունը եւ առողջապահության ոլորտը որոշակի չեն, թե ինչ է կատարվում հաջորդում:
Կոնգրեսի առաջնորդները սկզբից ասել են, որ լուսաբանման մեջ բացակայում է լինելու: Թեեւ նրանք բազմիցս ասել են, որ իրենց պլանը հնարավորինս շուտ վերացնելու ACA- ն, նրանք մտադրություն չունեն անմիջապես ուժի մեջ մտնելու մասին: Երկրորդ, չորս տարվա հետաձգումը հետաձգելու համար, ամենայն հավանականությամբ, նշանակում է, որ նրանք կարող են քվեարկել 2017-ի կեսերին ACA- ի ուժը կորցրած ճանաչելու համար, սակայն 2019-2021թթ.
Հետաձգված հետաձգման գործողության իրականացման պատճառը օրենսդիրներին հնարավորություն է ընձեռում մշակել փոխարինման օրինագծի մանրամասները, փոխանցել այն եւ ժամանակ տալ այն բոլոր մասերը, որոնք այն պետք է իրականացվեն միաժամանակ ACA- ի վերացման հետ: Repris Chris Collins (R, Նյու Յորք), որը անդամ է Trump անցումային թիմի, հայտարարել է հունվարի սկզբին 2017, որ փոխարինման օրենսդրությունը, ամենայն հավանականությամբ, կներկայացվի հունիսի կամ հուլիսի 2017. Նա վերահաստատեց այն փաստը, որ ոչինչ չի փոխվի առողջության նախատեսվում է 2017 կամ 2018 թվականներին, սակայն, որ ԱՀԿ-ի անհապաղ վերացումը անհրաժեշտ էր, քանի որ օրենսդիրները մտադիր էին անմիջապես մերժել «բժշկական սարքի հարկը, ապահովագրական ընկերությունների առողջության ապահովագրության հարկը, գործատուի մանդատը, աշխատակցի մանդատը [ անհատական մանդատ] »:
Ներկայացուցիչների պալատի խոսնակ Պոլ Ռայանը (Վենսոն նահանգ) հայտարարել է, որ ակնկալում է, որ ուժի մեջ մտած քվեարկությունը տեղի է ունենալու մարտին կամ ապրիլին, սակայն նախագահ Թրպսը, որը սկզբում խոսում էր հունվարի վերջի դրությամբ ուժի մեջ մտած քվեարկության մասին, նշեց փետրվարի սկզբին, քվեարկությունը կարող է տեղի ունենալ մինչեւ 2018 թվականը:
Ինչի մասին է խոսքը
Այն ուղերձը, որ Կոնգրեսական հանրապետականները հանդես են եկել, անշուշտ գրավիչ են բազմաթիվ ամերիկացիների համար.
- Կատարել ACA- ն, սակայն երկար ժամանակով, որպեսզի մարդիկ փոխարենը չկորցնեն իրենց ծածկույթը:
- Փոխարինող ծրագիրը, որը օրենսդիրները խոստացել են, ավելի լավ կլիներ, քան ԱՀԿ-ն (չնայած առանց փաստացի օրենսդրության տեսնելու, մարդիկ պարզապես պետք է իրենց բառերն ունենան դրա համար) եւ որը նախատեսվում է միաժամանակ ուժի մեջ մտցնել Obamacare- ի չեղյալ հայտարարման հետ, միջեւ.
- ACA- ի որոշ հարկերի անհապաղ վերացումը, ներառյալ գործատուի մանդատը եւ առանձին մանդատը, որոնցից երկուսը բավականին անհավատարիմ էին:
Ինչ է նշանակում դա
Դա, անշուշտ, լավ է հնչում: Բայց երբ նայում ենք գլխարկին, մի քանի անհայտ պակաս կա: Կոնգրեսի բյուջեի գրասենյակը կանխատեսում էր, որ ACA- ի գործատուի մանդատը եւ մանդատային տույժերը Cadillac հարկի հետ միասին կբերի 297 միլիարդ դոլարի եկամուտներ 2016 թ-ից մինչեւ 2025 թվականը: Այդ եկամուտները օգտագործվում են օգնելու փոխհատուցել ACA- ի արժեքը, որը ներառում է դաշնային ծախսերը պրեմիում սուբսիդիաների եւ Medicaid- ի ընդլայնման մասին:
Եթե ACA- ի այդ եկամտաբեր արտադրող տարրերը հեռացվեն մոտ ապագայում, ապա դա կարող է հանգեցնել ֆինանսական դժվարություններին `շարունակել դոտացիաները եւ Medicaid- ի ընդլայնումը:
Բայց կան նաեւ այլ լուրջ խնդիրներ, որոնք կարող են առաջանալ, եթե Կոնգրեսը քվեարկի շուտով վերացնի ACA- ն (նույնիսկ հետաձգված իրականացումով), իսկ հետո սպասում է մի քանի ամիս `փոխարինելու օրենսդրությունը: Ամենակարեւորներից երկուսը անհատական առողջության ապահովագրության շուկայի ապակայունացումն է եւ այն հնարավորությունը, որ փոխարինող օրինագիծը երբեք չի անցնի:
Ինչ եք նշանակում «անհատական առողջության ապահովագրության շուկայի ապակայունացում»:
2017 թ.-ի ծածկույթի բաց լինելու ժամկետը վերջացել է, սակայն առողջապահական ապահովագրողները արդեն շատ ուշադրություն են դարձնում 2018 թ. Պլանավորմանը: 2018 թվականին ֆեդերացիայի կողմից հեշտացված շուկայում (այսինքն HealthCare.gov) ցանկություն առաջարկել ցանկացող տրանսպորտային միջոցների համար, պետք է ներկայացվեն մինչեւ 2017 թվականի մայիսի 3-ը այն երկրներում, որտեղ դաշնային կառավարությունը վարում է տոկոսադրույքների վերանայման գործընթացը (Միսսուրի, Օկլահոմա, Տեխաս եւ Վայոմինգ) եւ հուլիսի 17-ը մնացած երկրներում:
Եթե ACA- ն ուժը կորցրած ճանաչի օրենսդրությունը արդեն անցել է այդ կետով, սակայն փոխարինումը չի ներկայացվել եւ / կամ ընդունվել է, ապա առողջության ապահովագրողներն իրենց երկարաժամկետ պլանավորման առումով զգալի անորոշություն կունենան:
Այն հավասարապես վերաբերում է կրիչներին, եթե օրենսդրության առումով ոչինչ չի պատահում, այդ թվում, օրենսդրությունը ուժը կորցրած ճանաչելը, ըստ ժամանակի եւ ծրագրերի: Տրանսպորտային միջոցները գիտակցում են, որ ամեն ինչ օդում է, որ վերացումը սեղանի վրա է, եւ փոխարինումը անորոշ է:
Որոշ կրիչներ կարող են առաջ գնալ եւ տոկոսադրույքներ եւ 2018 թ. Նախատեսել ծրագրեր (ամենայն հավանականությամբ ավելի բարձր տեմպերով, որոնք նրանք կներկայացնեին առանց անհատական շուկայի շրջապատի անորոշության): Սակայն մյուսները կարող են որոշել, որ անորոշությունը շատ մեծ ռիսկ է, եւ պարզապես ընտրում է փոխանակել բորսաներից կամ ամբողջ անհատական շուկայից մինչեւ 2017 թ. Վերջը:
Եթե անհատական մանդատը վերացվի, սակայն 2018 թ. Ծածկույթը դեռեւս երաշխավորված կլինի, հեշտ է տեսնել, թե ինչու են ապահովագրողները կարողանում կախված լինել փոխանակման գործընթացին մասնակցելու գաղափարին: Այդ դեպքում ավելի հեշտ կլինի, քան երբեւէ առողջ մարդկանց դուրս գալ առանց ծածկույթի, իսկ ռիսկային լողավազաններն ավելի դանդաղ կթողնեն հիվանդի գրադարանների նկատմամբ, ինչը նշանակում է, որ ապահովագրողները պետք է կամ չմասնակցեն բոլորին, կամ մասնակցեն ավելի բարձր պարգեւների:
The Trump- ի ղեկավարությունը հայտարարել է, որ իրենք կներկայացնեն կանոնակարգեր `ուղղված անհատական առողջության ապահովագրության շուկայի կայունացմանը, սակայն դեռեւս պետք է տեսնել, արդյոք, կանոնակարգերը բավարար կլինեն, որպեսզի 2018 թվականի շուկայում ապահովագրողներին պահեն եւ կանխավճարի կտրուկ անկումից խուսափելու համար:
Առողջապահության շատ ապահովագրողների համար անհատական շուկան իրենց բիզնեսի շատ փոքր մասն է: Իրենց բիզնեսի մեծ մասը ձգտում է ներառել խմբի պլանները (կամ գործել որպես ադմինիստրատորներ ինքնաշխատորեն խոշոր խմբի պլանների համար), Medicare Advantage- ի ծրագրերը եւ Medicaid- ի կողմից իրականացվող խնամքի պլանները: Անհատական շուկայից դուրս գալու որոշում կայացնելը ոչ թե որոշում է, որ նրանք ստանան թեթեւ, բայց դա նաեւ որոշում չէ, որը կխոչընդոտի նրանց երկարաժամկետ հեռանկարում:
Եթե փոխարինումը երբեք չի անցել
Մյուս խնդիրը, որն այժմ դադարեցվում է (հետաձգված իրականացումով), ապա փոխարինելու համար աշխատելը, այն է, որ փոխարինումը երբեք չի կարող դուրս գալ գետնից: Գուցե Կոնգրեսը չի կարող համաձայնության գալ փոխարինման նախագծին, կամ գուցե հնարավոր չլինի թվերը աշխատել փոխհատուցման պլանի վրա պետական ծախսերի տեսանկյունից:
Որպես վկայում է երկարատեւ, մարտահրավերների եւ քննարկման գործընթացը 2009/2010 թվականներին, ACA- ն ակնհայտ է, որ առողջապահության բարեփոխումների նոր օրինագծի շուրջ համաձայնություն ձեռք բերելը հեշտ չի լինելու:
Եվ ինչ է տեղի ունենում, եթե նրանք պարզապես չեն կարող փոխարինել փոխարինման: Այդ դեպքում, օրենքի ուժը կորցրած ճանաչելու մասին օրինագիծը դեռ կլիներ, իսկ 2019 թ. Եվ եթե այն փոխելու փոխարեն չկա, վերը նկարագրված շուկայական ապակայունացումը կդառնա ավելի դրամատիկ, քանի որ ACA- ի մի քանի ասպեկտներ (ինչպես երաշխավորված թողարկումը) դեռ կլիներ, իսկ մյուսները (առանձին մանդատ եւ պրեմիում սուբսիդավորում) կվերացվեր:
20-ից 30 միլիոն մարդը, ամենայն հավանականությամբ, կկորցնի իրենց ապահովագրական ծածկույթը, եթե ACA- ն ուժը կորցրած ճանաչվի եւ փոխարինվի հավասարապես ուժեղ: Կոնգրեսի բյուջեի գրասենյակը գնահատել է 2017 թվականի հունվարին, որ 18 միլիոն մարդ կկորցնի ծածկույթը առաջին տարվա ընթացքում, երբ HR3762- ը հիշատակված օրինագծի ընդունումից հետո եւ տասնամյակների ընթացքում ծածկույթի կորուստը կկազմի 32 միլիոն:
Թրամփը ասում է, որ օրենսդրությունը միաժամանակ կլինի
Մի քանի ամսվա ընթացքում ներկայացված օրենսդրության երկու օրինակի շուրջ տեղի ունեցած անկարգությունների արդյունքում մի քանի հանրապետական սենատորներ սկսել են կասկածի տակ դնել ռազմավարությունը: Ռանդ Պոլ (Քենթուկի) Լամար Ալեքսանդրը (Թեննեսի) եւ Թոմ Քամբոնը (Արկանզաս) ասել են, որ ավելի լավ կլինի հետաձգել քվեարկությունը, մինչեւ փոխարինման ծրագիրը հասանելի լինի: Փոքր, բայց աճող շանս կա, որ անմիջապես մերժելու օրինագիծը չի կարող անցնել, եթե փոխարինող օրենսդրությունը պատրաստ չէ միաժամանակ գնալ:
Հունվարի 10-ի մամլո ասուլիսում Թրամփը նշել է, որ ACA- ի չեղյալ հայտարարելու եւ փոխարինելու մասին օրինագծերը կներկայացվեն «հիմնականում միաժամանակ» հետո, գինը հաստատվել է HHS- ին (գինը հաստատվել է փետրվարի 10-ին): Տրամապը մի քիչ մշակեց, ասելով. «Դա կլինի տարբեր սեգմենտներ, դուք հասկանում եք, բայց ամենայն հավանականությամբ նույն օրը կամ նույն շաբաթն է, բայց հավանաբար նույն օրը: Միեւնույն ժամանակ կարող է լինել»:
Դա նշանակալի ճնշում է գործադրում օրենսդիրների վրա, հնարավորինս շուտ փոխելու փոխարինման պլանի շուրջ, սակայն դա կարող է ավելի հեշտ լինել, քան արել: Ներկայումս ACA- ի ապագան մնում է օդում: Սակայն երբ խոսում են այն մասին, թե ինչպես է «վերացնելու եւ հետաձգելու» խնդիրը, քանի որ նոր ծրագիրը վերջնականապես կսկսվի այնպես, ինչպես ACA- ն դուրս է գալիս, հիշեք, որ դա ավելի բարդ է, քան դա:
> Աղբյուրներ.
Կոնգրեսի Միացյալ Նահանգների Կոնգրեսի բյուջեի գրասենյակ: Բյուջեի նախագիծը, 2025 թվականը : Մարտի 2015:
> Առողջության եւ մարդու ծառայությունների բաժին: 2018 թ թողարկողներին ֆեդերալ-օպցիոնալ շուկայի թողարկումը: Դեկտեմբերի 16, 2016 թ.
> DonaldJTrump.com: Առողջապահական բարեփոխումներ: 2016 քարոզարշավը:
> Գինը, Թոմ, ԱՄՆ Ներկայացուցիչների պալատ: 2015 թ. Հիվանդի առաջին ակտի հզորացում: Մայիս 11, 2015:
> ԱՄՆ Սենատի կոմիտե բյուջեի մասին: Սենատը կքննարկի Օբամակարեի մասին բանաձեւը `դադարեցնելով բանաձեւը: 2017 թ. Հունվարի 3-ը: