Ինչպես առողջության ապահովագրության ընկերությունների գործընթացը պահանջում է
Վճռաբեկ բողոքները վերաբերում են ապահովագրողի վճարման կամ ֆինանսական պարտավորության որոշմանը, երբ անդամի ապահովագրական հատուցումները կիրառվում են բժշկական պահանջի նկատմամբ:
Ինչպես առողջության ապահովագրության ընկերությունների գործընթացը եւ դատական հայցեր
Առողջության ապահովագրական ընկերությունը ստանում է հայցը եւ սկսվում նախնական վերանայման վերանայման միջոցով: Սա ընդհանուր սխալների եւ անհայտ կորածների տեղեկությունների որոնում է:
Եթե խնդիրը, ինչպիսին է հիվանդի անունը կամ անհայտ կորած ախտորոշման կոդը, պնդումը կարող է մերժվել, որպեսզի այն կարողանա վերարտադրվել ճիշտ տեղեկատվությամբ: Եթե պահանջները ներկայացվում են էլեկտրոնային եղանակով, նախնական վերամշակումը կարող է կատարվել ծրագրային ապահովմամբ եւ բացել այն, որոնք թերի են կամ կարծես սխալներ են:
Ապա վերլուծություն է կատարվում, ստուգելու ապահովագրական վճարողների վճարային քաղաքականության մանրամասն դրույթների դեմ պահանջը: Քննարկվում են ընթացակարգային եւ ախտորոշիչ կանոնները եւ ստուգվում է բժիշկի NPI նշանակումը: Այս պահին, եթե հայցադիմումն ընդունվի, կարող է վճարվել, եւ փոխանցման խորհուրդը կարող է տրվել բժշկի եւ հիվանդի:
Որոշ պահանջներ ուղարկվում են բժշկական դիմումի քննիչի կողմից ձեռնարկի վերանայման համար, որը կարող է ներառել բժշկական մասնագետներ եւ բժշկական փաստաթղթերի ստուգում: Սա, ամենայն հավանականությամբ, պետք է պահանջվի չլիազորված ընթացակարգերի համար, հաստատելու, որ դրանք բժշկական կարիք ունեն:
Գործընթացի այս հատվածը կարող է ավելի շատ ժամանակ անցկացնել, քանի որ այն ներառում է բժշկական գրառումները :
Վճռաբեկ բողոքներից պահանջներ ներկայացնելը
Վճռաբեկ բողոքների երեք հնարավոր արդյունքներ կան: Հայցը կարող է վճարվել, եթե որոշվում է, որ այն փոխհատուցվում է: Այն կարող է մերժվել, եթե որոշվում է, որ այն չի փոխհատուցվում:
Այն կարող է կրճատվել, որոշելով, որ վճարված սպասարկման մակարդակը չի համապատասխանում ախտորոշման եւ ընթացակարգային կոդերի համար: Այնուհետեւ այն վճարվում է ավելի ցածր մակարդակի վրա, որոշելով պահանջների քննիչը:
Փոխանցման խորհրդատվություն կամ նպաստների բացատրություն
Պարտատոմսերը բողոքարկելու դեպքում վճարողը ծանուցում է դատավճռի մանրամասների մատակարարին `այն նպաստների կամ փոխանցման վերաբերյալ խորհրդատվության բացատրության տեսքով:
Երկրորդ կամ երրորդ անձանց ապահովագրավճարներ ունեցող պահանջների համար , առաջնային վճարողի դատավճռի մասին տեղեկությունները պետք է ուղարկվեն էլեկտրոնային հայցով, նպաստների համակարգման համար: Այս տեղեկատվությունը պետք է ներառի.
- Վճարողի վճարվող գումարը ` վճարողի կողմից վճարված դոլարի գումարը
- Հաստատված գումարը. Հաստատված գումարը հավասար է վճարողի կողմից հաստատված ընդհանուր պահանջի գումարին
- Թույլատրելի գումար. Թույլատրված գումարը հավասար է վճարողի կողմից թույլատրված ընդհանուր պահանջի գումարին:
- Հիվանդի պատասխանատվության չափը `հիվանդի պատասխանատվությունը հանդիսացող գումարի գումարը, որը ներկայացնում է հիվանդի փոխպատվաստումը, համավճարը եւ նվազեցվող գումարները
- Ընդգրկված գումար. Ծածկված գումարը հավասար է վճարողի վճարած ընդհանուր պահանջի գումարին
- Զեղչի գումարը ` առաջնային վճարողի զեղչի կամ պայմանագրային ճշգրտման դոլարի արժեքը
- Հանձնման ամսաթիվը , բողոքը որոշվել է եւ / կամ վճարվել է
Այն դեպքերում, երբ պահանջվում է թղթային կամ թղթային տարբերակի պատճեն, նպաստների առաջնային ապահովագրության բացատրության պատճենը պետք է ուղեկցվի UB-04 կամ CMS 1500 ձեւով: