Ըստ CMS- ի, ամեն տարի վճարվում է 5 միլիարդից ավելի բժշկական պահանջներ: Ստանդարտացված կոդավորումն անհրաժեշտ է ապահովել, որ այդ պահանջները կատարվեն հետեւողականորեն: Ապահովագրական ընկերությունները, երրորդ կողմ վճարողներն ու դաշնային եւ պետական կարգերը զգալի մտահոգություն են հայտնել ամբուլատոր ծառայություններին ճշգրիտ կոդավորման կարեւորության վերաբերյալ:
Երբ պրովայդերները չեն համապատասխանում կոդավորման պահանջներին, որոնք անհրաժեշտ են ամբուլատոր ընթացակարգերի վճարման համար, անհամապատասխան բիլինգի հնարավորությունն ավելանում է:
Medicare- ն օգտագործում է PPS (հեռանկարային վճարման համակարգ) եւ վճարման գրաֆիկները, որոնք օգտագործում են փոխհատուցման մեթոդ, որը հիմնված է ֆիքսված գումարի վրա: Կան առաջարկություններ, որոնք հիմնված են անհատական ՀՏԾ-ների եւ վճարային գրաֆիկների վրա:
Ապագա վճարային համակարգեր
- Սուր հիվանդանոցներ
- Գլխավոր առողջապահական գործակալություններ
- Հոսպիս
- Հիվանդանոցային ամբուլատոր
- Հոգեբուժական հիվանդանոցներ
- Ստոմատոլոգիական վերականգնողական բուժում
- Երկարաժամկետ բուժօգնության հիվանդանոցներ
- Հմուտ բուժքույրական հաստատություններ
Հաշվի գրաֆիկները
- Բժիշկներ
- Շտապ օգնության ծառայություններ
- Կլինիկական լաբորատոր ծառայություններ
- Դժվար բժշկական սարքավորումներ, պրոթեզավորում, օրթեզավորում եւ պարագաներ
PPS- ի եւ Հաճախումների ժամանակացույցի համաձայն յուրաքանչյուր պրովայդերը փոխհատուցվում է կանխորոշված գումարի հիման վրա հաշվարկված ընթացակարգային կոդը: Անճշտության կոդավորումը կարող է հանգեցնել կոդավորման պահանջների չկատարմանը:
Կան տասը տարածքներ, որոնք կապված են սխալ ամբուլատոր ընթացակարգի կոդավորման հետ:
- Ծառայության սխալ միավորներ հայտնաբերելու մասին
- Դիտարկման ծառայությունների համար անտեղի բիլինգը
- Ժամանակակից լիցքավորիչի նկարագրությունների պատճառով սխալ վճարումներ հաղորդելը
- Կրկնօրինակ մեղադրանքները ներկայացնելու կամ չկատարելու համար Medicare եւ Medicaid- ի NCCI (National Correct Coding Initiative) ուղեցույցները
- Կարգավորիչի կոդը փոփոխողներին չհամապատասխանող հաշվետվություն
- Անպատշաճ E / M (Գնահատում եւ կառավարում) կոդերի ընտրություն
- Ամբուլատոր պնդումի մասին «միայն հիվանդանոցում գտնվող» կարգը
- Բժշկական կարիքների համար պահանջներ ներկայացնելը
- Չհաջողվեց հետեւել բազմակի կարգի զեղչման կանոններին
- Ծառայություններ տրամադրվում են պրակտիկանտ, ռեզիդենտ կամ այլ մասնագետի կողմից չհաստատված կարգավիճակով, առանց պահանջվող բժիշկի վերահսկիչի
Կոդավորման սխալները կարող են վերագրվել մի շարք գործոնների:
- Ժամանակի ճնշումներ եւ / կամ սահմանափակումներ
- Distractions
- Կոդավորման փորձի բացակայություն
- Մարդկային սխալ
- Կապի բացակայություն
- Ժամանակակից հիվանդների հանդիպման ձեւերը
Այս գործոնները հակված են ոչ պատահական, բայց երբ կոդավորման սխալները տեղի են ունենում հետեւողականորեն, պրովայդերները կարող են հաշվի առնել կեղծ մեղադրանքների ակտը խախտող բիլինգային գործելակերպի խախտման համար: Խարդախությունը երբեմն շփոթվում է չարաշահումների հետ: Չարաշահմանը այն ապրանքների կամ ծառայությունների մատուցման անուղղակի վճարումն է, որոնք տրամադրված չեն: Չորս տարածված տարածքները, որոնք ճանաչվում են որպես խարդախություն կամ չարաշահում, հետեւյալն են.
- Բժշկական սարքավորումներ չկան
Medicare- ի խարդախության ամենատարածված տարածքն է Durable Medical Equipment- ի (DME) հաշվարկը: DME- ն վերաբերում է ցանկացած բժշկական սարքավորում, որը անհրաժեշտ է հիվանդի բժշկական կամ ֆիզիկական վիճակի համար: Այն ներառում է սայլակները, հիվանդանոցային մահճակալները եւ այդ բնույթի այլ սարքավորումները: Պրովայդերը Medicare- ին կվճարի օրինակը, որ հիվանդը երբեք չի ստացել: Mobility scooters- ը հատկապես հայտնի է Medicare խարդախության սխեմաների համար:
- Ծառայությունների համար վճարումներ երբեք չեն կատարվել
Այս պարագայում փորձարկումների, բուժման կամ ընթացակարգերի պրովայդերային օրինագծերը երբեք չեն կատարվել: Սա կարող է ավելացվել փորձաքննությունների ցանկին, որը հիվանդի կողմից ստացվել է եւ երբեք չի նկատվում: Պրովանսը կարող է նաեւ կեղծել ախտորոշման կոդերը, ավելացնելու համար անհրաժեշտ թեստեր կամ ծառայություններ:
- Հաջորդող վճարներ
Ծառայության կամ ընթացակարգի չարաշահումը, ավելի շատ գանձելու կամ ավելի բարձր փոխհատուցելու համար, համարվում է վերագրանցում: Upcoding- ը նույնպես տեղի է ունենում, երբ կատարված ծառայությունը չի ապահովագրվում Medicare- ի կողմից, սակայն պրովայդերը վճարում է ծածկված ծառայություն իր տեղում:
- Բաժանման մեղադրանքները
Որոշ ծառայությունները համարվում են ներառական: Unbundling- ը վճարում է առանձին-առանձին, որոնք սովորաբար հաշվարկվում են որպես մեկ գանձում: Օրինակ, մի մատակարարող օրինագծեր երկու միակողմանի ցուցադրական մամոգրաֆիկների համար, փոխարենը 1 երկկողմանի ցուցադրման մամոգրամի հաշվարկի փոխարեն:
Կոդավորման պահանջները ճշգրտորեն թույլ են տալիս ապահովագրական վճարողին գիտակցել հիվանդի ախտանիշները, հիվանդությունը կամ վնասվածքը եւ բժշկի կողմից իրականացվող բուժման եղանակը: Կոդավորման սխալները տեղի են ունենում այն դեպքում, երբ պահանջը ներկայացվում է ապահովագրական ընկերությանը, պահանջի վերաբերյալ սխալ ախտորոշման կամ ընթացակարգային կոդով: Անճշգրտ կոդավորումը կարող է հանգեցնել բազմաթիվ բացասական արդյունքների: Հրամայական է, որ բժշկական գրասենյակը զարգացնում է համապատասխանության համակարգ, որը կարող է կանխել բժշկական կոդավորման պահանջների խախտումը: