Առողջության ապահովագրության պլանների հիմունքները

Ինչ բժշկական գրասենյակի աշխատակիցները պետք է իմանան

Հասկանալով առողջության ապահովագրության ծրագրերի հիմունքները, բժշկական գրասենյակի անձնակազմը հնարավորություն է տալիս արդյունավետորեն հաղորդակցվել հիվանդների հետ, նրանց առողջության ապահովագրության վերաբերյալ եւ քննարկել հիվանդի հաշվի մանրամասները ապահովագրական ընկերության ներկայացուցիչների հետ:

Ապահովագրության յուրաքանչյուր տեսակի հիմնական պատկերացում ունենալը նվազագույնի կհասցնի պահանջների ներկայացման եւ վճարումների հավաքման հետ կապված բարդությունները: Առողջության ապահովագրության երկու հիմնական տեսակներ կան.

1. Ապահովագրական հատուցում
2. Կառավարվող խնամքի պլաններ

Ապահովագրական հատուցում

Ապահովագրության ապահովագրության պլաններն իրականացվում են վճարովի ծառայության մոդելի հիման վրա բժշկական գրասենյակ վճարումներ կատարելու համար: Բժշկական ծառայությանը վարձատրվում է սահմանված կարգով յուրաքանչյուր տեսակի կամ ծառայության միավորի համար: Գրասենյակի այցը, լաբորատոր թեստերը, ռենտգեն կամ այլ ծառայությունները անհատապես վճարվում են վճարման գրաֆիկի համաձայն: Այս վճարման եղանակը թույլ է տալիս բժշկական գրասենյակին ստանալ յուրաքանչյուր խնամքի դրվագի առավելագույն փոխհատուցում:

Պարտադիր պլան ունեցող հիվանդները վճարում են գրպանից դուրս ծառայություն եւ ապահովագրական ծրագրի մատակարարից ապահովագրված ծառայությունների դիմաց փոխհատուցում են պահանջում: Բժշկական գրասենյակը ընդգրկվում է միայն նախնական թույլտվություն պահանջող ծառայությունների համար:

Բացի այդ, ապահովագրական հատուցում նախատեսվում է,

• Անդամները չեն պատկանում բժիշկների ցանցին
• Մասնագետների այցելությունների համար անհրաժեշտ ուղղորդումներ չկան
• Վճարումները կատարվում են ծածկված ծառայությունների համար սովորական, սովորական եւ ողջամիտ (UCR) վճարով:

Կառավարվող խնամքի պլաններ

Կառավարեք խնամքի պլանները, նպատակ ունենալով կառավարել իր անդամների համար բուժօգնության ծախսերը, համաձայնեցնելով եւ պլանավորել խնամք բժիշկների, մասնագետների եւ հիվանդանոցների ցանցով: Կառավարվող խնամքի պլանների չորս տեսակ կա `

1. Առողջապահական պահպանման կազմակերպություններ (ՀՄՕ-ներ)
2. Նախընտրելի Պրովայդեր Կազմակերպություններ (PPOs)
3. Բացառիկ մատակարար կազմակերպություններ (EPOs)
4. Point-of-Service (POS) պլաններ

Ստորեւ թվարկված այս տեսակի կառավարվող խնամքի ծրագրերի հիմնական տարբերությունները:

1. Առողջապահական կազմակերպությունների (ՀՄՕ)

ՀՄԿ-ի պլաններով առավել հստակեցնող բնութագիրը նրա գանձման վճարման մեթոդն է: Հիվանդի դիմաց վճարումները կամ կուտակային վճարները ֆիքսված են, հիվանդի համար ստացված ամսական վճարումները: Այս գումարը մնում է նույնը, անկախ նրանից, թե քանի անգամ այցելում է հիվանդը կամ ծախսված ծախսերը, եւ նույնիսկ երբ նրանք չեն ստանում խնամք: ՀՄՕ-ի այլ բնութագրեր են `

• Սահմանափակ ցանցային մատակարարների համար, բացառությամբ արտակարգ իրավիճակներում
• Անհրաժեշտ է դիմել մասնագետին
• Նախնական թույլտվությունը պահանջվում է որոշակի ծառայությունների համար
• Անդամները նվազեցվող եւ նվազագույն ոչ նյութեր չունեն

2. Նախընտրելի պրովայդեր կազմակերպությունները (PPOs)

PPO- ները նման են բազմաթիվ եղանակներով ապահովագրության պլանների: Երկու PPO- ները եւ փոխհատուցման ծրագրերը վճարվում են ծառայության վարձի վճարման եղանակով: Բժշկական ծառայությանը վարձատրվում է սահմանված կարգով յուրաքանչյուր տեսակի կամ ծառայության միավորի համար: Գրասենյակի այցը, լաբորատոր թեստերը, ռենտգեն կամ այլ ծառայությունները անհատապես վճարվում են վճարման գրաֆիկի համաձայն: Այս վճարման եղանակը թույլ է տալիս բժշկական գրասենյակին ստանալ յուրաքանչյուր խնամքի դրվագի առավելագույն փոխհատուցում: PPO- ի այլ բնութագրերը հետեւյալն են.

• Ներքին եւ ցանցային պրովայդերները թույլ են տալիս, հիվանդներն ավելի քիչ վճարում են, երբ ցանցային պրովայդերները օգտագործվում են
• Մասնագետին տեսնելու համար ուղղակի հղումներ չեն պահանջվում
• Նախնական թույլտվությունը պահանջվում է որոշակի ծառայությունների համար
• Անդամները կարող են պատասխանատվություն կրել դեդուկտիքսների, copays- ի եւ coinsurance- ի համար

3. Բացառիկ մատուցող կազմակերպություններ (EPOs)

EPOs նման են, բայց ավելի սահմանափակ, քան PPOs:

• Սահմանափակ ցանցային մատակարարների համար, բացառությամբ արտակարգ իրավիճակներում
• Մասնագետին տեսնելու համար ուղղակի հղումներ չեն պահանջվում
• Նախնական թույլտվությունը պահանջվում է որոշակի ծառայությունների համար
• Անդամները կարող են պատասխանատվություն կրել դեդուկտիքսների, copays- ի եւ coinsurance- ի համար

4. Ծառայությունների մատուցման կետեր (POS) պլաններ

POS- ի ծրագրերը խաչն են PPO- ի եւ ՀՄՕ-ի պլանների միջեւ: POS ծրագրերը առաջարկում են ցանցից դուրս ծառայություններ, սակայն դրանցից մի քանիսը կարող են սահմանափակվել, կրճատվել կամ անհասանելի:

• Ներքին եւ ցանցային պրովայդերները թույլ են տալիս, հիվանդներն ավելի քիչ վճարում են, երբ ցանցային պրովայդերները օգտագործվում են
• Անհրաժեշտ է դիմել մասնագետին
• Նախնական թույլտվությունը պահանջվում է որոշակի ծառայությունների համար
• Անդամները կարող են պատասխանատվություն կրել դեդուկտիքսների, copays- ի եւ coinsurance- ի համար