Խոլեստերինի գաղափարի հետազոտություն

Շատ սրտաբաններ եւ լիպիդի մասնագետները երկար ժամանակ բաժանորդագրվել են «խոլեստերինի վարկածին»: Խոլեստերինի հիպոթեզը, պարզ ասած, այն է, որ LDL խոլեստերինի բարձր արյան մակարդակը անմիջականորեն առաջ է բերում աթերոսկլերոզ : Հետեւաբար, մեր LDL խոլեստերինի մակարդակը նվազեցնելու համար միջոցներ ձեռնարկելը կարեւոր քայլ է մեր սրտանոթային հիվանդությունների զարգացման մեր ռիսկը նվազեցնելու համար:

Տասնամյակներ շարունակ մասնագետները մեզ կոչ են արել փոխել մեր դիետաները `խոլեստերինի մակարդակը նվազեցնելու համար, եւ դեղագործական ընկերությունները ծախսել են միլիարդավոր դոլարներ, որոնք զարգացնում են խոլեստերինի իջեցման համար: Խոլեստերինի վարկածը դարձել է ոչ միայն բժիշկների եւ բժշկական-արդյունաբերական համալիրի մեջ, այլեւ բնակչության շրջանում:

Այսպիսով, այն կարող է անակնկալ լինել, լսելու, որ շատ լիպիդային մասնագետներ եւ սրտաբաններ այժմ հարցականի տակ են դնում, թե արդյոք խոլեստերինի վարկածը ճիշտ է: Չնայած խոլեստերինի վարկածի վերաբերյալ մասնագետների միջեւ բանավեճը հիմնականում տեղի է ունեցել կադրերի ետեւում եւ ոչ թե հասարակական ոլորտում, դա չի նվազեցնում փաստարկի ուժն ու դաստիարակությունը: Այսպիսով, չնայած որոշ հայտնի փորձագետների հրապարակային հայտարարություններին, խոլեստերինի վարկածը հստակ չէ «լուծված գիտություն»:

Խոլեստերինի վարկածը

Խոլեստերինի հիպոթեզը հիմնված է երկու կարեւոր դիտարկումների վրա:

Նախ, պաթոլոգները վաղուց ցույց տվեցին, որ խոլեստերինի ավանդները ատելերկլիրոզային պաստառների հիմնական բաղադրիչն են: Երկրորդ, համաճարակաբանական ուսումնասիրությունները, մասնավորապես, Framingham Heart Study- ը ցույց են տվել, որ բարձր մակարդակի խոլեստերինի մակարդակ ունեցող մարդիկ զգալիորեն ավելի մեծ սրտանոթային հիվանդությունների ռիսկի են ենթարկվում:

Այնուհետեւ, 1990-ականների ընթացքում randomized clinical trials ցույց տվեցին, որ բարձր խոլեստերինի մակարդակների ունեցող ընտրված խմբերն ապահովել են բարելավված կլինիկական արդյունքներ, երբ նրանց LDL խոլեստերինի մակարդակը կրճատվել է ստատինային դեղերով : Շատ փորձագետների համար այս փորձությունները ցույց տվեցին խոլեստերինի վարկածը մեկ անգամ եւ բոլորի համար:

Խոլեստերինի գաղափարի մասին նոր հարցեր

Միջեւ տարիների ընթացքում, սակայն, խոլեստերինի վարկածը լուրջ հարց է: Չնայած վիճակագրական դեղերի հետ կապված մի շարք randomized clinical trials շարունակում են խստորեն աջակցել խոլեստերինի վարկածին, բազմաթիվ այլ խոլեստերինի իջեցման փորձեր, որոնք օգտագործվում են ոչ թե օրգանիզմից ստացվող խոլեստերինի մակարդակները նվազեցնելու համար, այլեւ ստենտերոլի մակարդակները նվազեցնելու համար:

Խնդիրն այն է, որ եթե խոլեստերինի հիպոթեզը իրականում ճշմարիտ է, ապա չպետք է կարեւոր լինի, թե որ թմրանյութը օգտագործվում է խոլեստերինի կրճատման համար: Խոլեստերինի իջեցման ցանկացած եղանակ պետք է բարելավի կլինիկական արդյունքները:

Բայց դա այն չէ, ինչ տեսել է: Ուսումնասիրությունները, որոնցում LDL- ի խոլեստերինի մակարդակը զգալիորեն իջեցվել է իազինի , էզիմիումիբի , ուղիաթթուի sequestrants- ի , fibrates- ի , CETP inhibitor- ների , հորմոնալ փոխարինող թերապիաների հետ, հետընտրական menopausal կանանց եւ ցածր ճարպային դիետաներով, ընդհանուր առմամբ, չի հաջողվել բարելավել սրտանոթային արդյունքների բարելավումը .

Իրոք, որոշ փորձությունների ժամանակ զգալիորեն ավելի վատ սրտանոթային արդյունք է նկատվել բուժման հետ, չնայած բարելավված խոլեստերինի մակարդակին:

Քանի որ մինչ օրս կատարված խոլեստերինի իջեցման մարմնի ընդհանուր եզրակացությունը, արդարացիորեն ասենք, որ վիճակների հետ խոլեստերինի մակարդակի նվազեցումը կարծես թե բարելավում է սրտանոթային արդյունքները, սակայն դրանք այլ միջամտություններով նվազեցնում են: Այս արդյունքը վկայում է այն մասին, որ քաղցկեղի ցածրացման օգուտները ստատինային թերապիայի հետ կապված են, որոնք հատուկ են ստատիններին եւ չեն կարող լիովին բացատրվել միայն LDL խոլեստերինի իջեցմամբ: Այդ պատճառով խոլեստերինի գոնե գոնե դասական ձեւով այժմ ենթադրվում է լուրջ կասկած:

Խոլեստերինի վարկածի վերաբերյալ աճող կասկածները շատ տարածված են դարձել 2013 թվականին `խոլեստերինի բուժման նոր ուղեցույցների հրապարակմամբ : Նախորդ խոլեստերինի ուղեցույցներով խոշոր ընդմիջումից հետո, 2013-ի տարբերակը լքել է LDL- ի խոլեստերինի որոշակի թիրախային մակարդակները նվազեցնելու առաջարկությունը: Փոխարենը, ուղեցույցները պարզապես կենտրոնացած էին որոշելու, թե որ մարդիկ պետք է վերաբերվեն statins- ի հետ: Փաստորեն, հիվանդների մեծամասնության համար այս ուղեցույցները ընդհանուր առմամբ խորհուրդ են տրվում չօգտագործել ոչ քաղցկեղի ցածր մակարդակը: Առնվազն անհեթեթորեն այդ ուղեցույցները լքեցին դասական խոլեստերինի վարկածը եւ դրանով իսկ ստեղծեցին հսկայական հակասություն սրտաբանական համայնքում:

Խոլեստերինի գաղափարի լիովին հրաժարվելու դեպքը

Խոլեստերինի հիպոթեզը մահացած հայտարարելու գործը հետեւյալն է. Եթե բարձր LDL խոլեստերինը իսկապես անթառոսկլերոզի պատճառ էր, ապա LDL- ի խոլեստերինի մակարդակի իջեցումը ցանկացած եղանակով պետք է բարելավի սրտանոթային արդյունքը: Սակայն, շատ խոլեստերինի իջեցնող կլինիկական փորձարկումներից հետո, տարբեր խոլեստերինի նվազեցնող նյութեր օգտագործելով, այս ակնկալվող արդյունքը այն չէ, ինչ չի երեւում: Այսպիսով, խոլեստերինի վարկածը սխալ է:

Statins- ը ներկայացնում է հատուկ դեպք, երբ վերաբերում է խոլեստերինի իջեցման թերապին: Ստատինները սրտանոթային համակարգի վրա շատ ազդեցություն ունեն, բացի խոլեստերինի մակարդակների կրճատմամբ, եւ այդ մյուս հետեւանքները (որոնք միասին վերցված են կայունացնող աթերոսկլերոզային պաստառներ) կարող են բացատրել շատ, եթե ոչ առավել, դրանց փաստացի կլինիկական օգուտը: Թմրամիջոցները, որոնք ցածր խոլեստերին են լինում, չունենալով այս մյուսը, պլաստիկ-կայունացնող հատկանիշները, կարծես, չեն հանգեցնի նման օգուտի: Հետեւաբար, խելամիտ է պնդել, որ ստատինները իսկապես չեն բարելավում սրտանոթային ռիսկը `նվազեցնելով խոլեստերինի մակարդակը, այլ կարող են դա անել այս այլ ոչ խոլեստերինային ազդեցությունների միջոցով:

Շատ բժիշկներ եւ արդար շարք խոլեստերինի մասնագետներ, կարծես թե պատրաստ են ընդունել այս մտածողության գիծը եւ ամբողջությամբ լքել խոլեստերինի վարկածը:

Խոլեստերինի հիփոթեքի վերանայելու դեպք

Այլ փորձագետներ, հավանաբար, մեծամասնությունը դեռեւս խստորեն համաձայն չեն այն մտքի հետ, որ խոլեստերինի մակարդակը այդքան կարեւոր չէ: Նրանք ունեն այս տեսակետը այն պարզ փաստի պատճառով, որ անկախ նրանից, թե ինչպես եք կտրել այն, երբ խոսքը վերաբերում է սրտանոթային հիվանդությանը, ապա խոլեստերինը կարեւոր է:

Atherosclerotic ափսեները պարզապես բեռնված են խոլեստերինով: Մենք նաեւ ունենք հստակ ապացույցներ, որ խոլեստերինը, որը ավարտվում է գունավոր մետաղների մեջ, այնտեղ է մատուցվում LDL մասնիկներով: Բացի դրանից, առնվազն մի քանի ապացույց կա, որ արյան մեջ LDL խոլեստերինը նվազեցնելով շատ ցածր մակարդակներում, դուք նույնիսկ կարող եք սկսել հակադարձել ատեցոսկեցոտային գործընթացը եւ դանդաղեցնել պաստառները: Հաշվի առնելով այս ապացույցի գիծը, կարծես թե վաղաժամ է հաստատել, որ խոլեստերինի մակարդակը նշանակություն չունի:

Թեեւ բուն խոլեստերինի վարկածը բավականին հստակ պետք է վերանայվի, դա գաղափարի բնույթն է: Հիպոթեզը ոչ այլ ինչ է, քան աշխատանքային մոդելը: Երբ դուք ավելին իմանաք, փոխեք մոդելը: Այս հիմնավորմամբ, ժամանակն է, որ խոլեստերինի վարկածը վերանայվի, այլ ոչ թե լքված:

Վերանայված է:

Ակնհայտ է, որ խոլեստերինը կարեւոր է ատելերկլերոտիկ սալերի ձեւավորման մեջ: Այնուամենայնիվ, պարզ է, որ արյան մեջ LDL խոլեստերինի ավելացման դեպքում խիստ փոխկապակցված է աթերոսկլերոզի ռիսկի հետ, կա ավելի շատ պատմություն, քան արյան մակարդակ:

Ինչու LDL խոլեստերինի մակարդակի բարձր մակարդակ ունեցող մարդիկ երբեք չեն զարգացնում նշանակալի աթերոսկլերոզ: Ինչու են «սովորական» LDL խոլեստերինի մակարդակ ունեցող որոշ մարդիկ լայնածավալ խոլեստերինով լցված աթերոսկլերոտիկ տախտակներ ունեն: Ինչու է LDL- ի խոլեստերինի մակարդակը իջեցնել մեկ դեղամիջոցի բարելավման արդյունքների հետ, իսկ LDL- ի մակարդակը իջեցնելով մեկ այլ թմրամիջոց:

Այժմ բավականին ակնհայտ է, որ դա ոչ միայն խոլեստերինի արյան մակարդակն է միայն, որոնք կարեւոր են, դա նաեւ լոլպերոտինի մասնիկների տեսակն ու վարքը, որոնք կրում են խոլեստերինը: Մասնավորապես, այն է, թե ինչպես եւ երբ տարբեր լիպոպրոտեին մասնիկները փոխազդում են արյան անոթների էնդոթելիի հետ `խթանելու (կամ արատավորելու) բլակի ձեւավորումը: Օրինակ, այժմ մենք գիտենք, որ LDL խոլեստերինի մասնիկները գալիս են տարբեր «բուրմունքներում»: Ոմանք փոքր են, խիտ մասնիկները, եւ ոմանք մեծ են, «փափուկ» մասնիկները, որոնցից առաջինը շատ ավելի հավանական է արտադրել աթերոսկլերոզ, քան վերջինը: Բացի այդ, LDL մասնիկները, որոնք օքսիդացված են, համեմատաբար թունավոր են սրտանոթային առողջության համար, եւ ավելի հավանական է, որ ավելի վատթարանան ատերոսկլերոզը: Մեր LDL մասնիկների դիմահարդարումը եւ «վարքը», կարծես, ազդում են մեր գործունեության մակարդակներից, կերակրատեսակների տեսակներից, մեր հորմոնալ մակարդակից, որը մենք նախատեսում ենք, եւ, հավանաբար, այլ գործոններ, որոնք դեռ չեն որոշվել:

Գիտնականները արագորեն սովորում են տարբեր լիպոպրատինային մասնիկների մասին, եւ ինչն է ստիպում դրանք վարել տարբեր ձեւերով եւ տարբեր հանգամանքներում:

Ինչ - որ պահի, մենք, հավանաբար, կունենանք նոր, վերանայված խոլեստերինի վարկածը, որը հաշվի է առնում LDL, HDL- ի եւ այլ լիպոպրոտեինների վարքագծի վարքագծի մասին նոր ուսուցում, որոնք որոշում են, թե երբ եւ ինչպես են նրանք անցկացնում խոլեստերինը, որոնք տեղադրվում են պալարների մեջ . Եվ նման վերանայված վարկածը (օգտակար լինելը) կներկայացնի սրտանոթային հիվանդությունների կրճատման համար այս lipoproteins- ի վարքագծի փոփոխման նոր ուղիներ:

Ինչ վերաբերում է PCSK9 ինդիկատորներին:

Որոշ մասնագետներ պնդում են, որ PCSK9- ի ինհիբիտորների հետ հաղորդվող կլինիկական արդյունքները վկայում են խոլեստերինի վարկածի մասին, եւ մասնավորապես, այդ արդյունքների լույսի ներքո ոչ մի փոփոխություն չի պահանջվում խոլեստերինի վարկածը:

Այս փորձությունները ցույց տվեցին, որ երբ PCSK9- ի ինհիբիտորը ավելացվում է առավելագույն ստատին թերապիա, չափազանց ցածր LDL խոլեստերինի մակարդակները ձեռք են բերվել, եւ այդ ցածր խոլեստերինի մակարդակով նկատվում է կլինիկական արդյունքների զգալի բարելավում:

Սակայն այս արդյունքը չի նշանակում, որ դասական խոլեստերինի վարկածը վերականգնվում է: Այս փորձարկումներով ուսումնասիրված անհատները, ի վերջո, դեռ ստացվում են բարձր չափաբաժին ստատինային թերապիա եւ, հետեւաբար, ստացվում են բոլոր «լրացուցիչ» վզիկի կայունացնող օգուտները, որոնք ստատին դեղերը ապահովում են: Այսպիսով, նրանց կլինիկական արձագանքը ոչ թե «մաքուր» խոլեստերինի իջեցման պատճառով էր: Բացի այդ, PCSK9 դեղերի + վիճակների հետ ձեռք բերված բարենպաստ ցուցանիշները չեն անտեսում այն ​​փաստը, որ խոլեստերինի իջեցումը այլ դեղամիջոցների եւ այլ մեթոդների հետ ընդհանուր առմամբ ձախողվել է:

Չնայած PCSK9 inhibitors- ի հետ համեմատած այժմյան արդյունքներին, խոլեստերինի վարկածը բավարար չափով չի բացատրում, թե ինչ է կատարվել կլինիկական փորձարկումների ժամանակ:

Ստորին գիծը

Ինչ է ակնհայտ է, որ դասական խոլեստերինի վարկածը ցածր է ձեր խոլեստերինի մակարդակից ցածր ձեր ռիսկի վրա, շատ պարզունակ է բացատրելու այնպիսի արդյունքների տեսությունը, որը մենք տեսել ենք խոլեստերինի իջեցման փորձերի հետ կամ մեր խոլեստերինի հետ կապված նվազեցման օպտիմալ մեթոդները սրտանոթային ռիսկը:

Միեւնույն ժամանակ, փորձագետները մնում են անհարմար վայրում, որտեղ տասնյակ տարիների ընթացքում մեզ վրա հարվածած վարկածը ակնհայտորեն հնացած է, բայց նրանք դեռ պատրաստ չեն փոխարինելու:

Դրա հետ մեկտեղ, կարեւոր է, որ հիշեք, որ կենսակերպի փոփոխությունները եւ դեղորայքները, որոնք նախատեսված են կորոնար հիվանդության բուժման համար, ներառյալ լիպիդների նվազեցնող դեղերը, ապացուցված օգուտներ են: Երբեք չդադարեցնեք բուժման ընթացքը, առանց ձեր բժշկի հետ խոսելու:

> Աղբյուրներ.

> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP եւ այլն: Էզիմիմիբը սուր վարակիչ սինդրոմներից հետո ավելացվել է ստատինային թերապիա: N Engl J Med 2015; 372: 2387:

> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S, եւ այլն: Ստատիններ եւ բոլոր մահացությունը `բարձր ռիսկային առաջնային կանխարգելման մեջ. Ռադանդալացված վերահսկվող փորձերի մեթա-վերլուծություն, ներգրավելով 65,229 մասնակից: Arch Intern Med 2010, 170: 1024-31:

> Sabatine MS, Giugliano RP, խոսքի AC, եւ այլն: Սրտանոթային հիվանդությամբ հիվանդների մոտ էվոլյուցիան եւ կլինիկական արդյունքները: N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664:

> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, եւ այլն: 2013 ACC / AHA ուղեցույցը արյան խոլեստերինի բուժման հարցում, որպեսզի կրճատվի մեծահասակների Atherosclerotic սրտանոթային ռիսկը. Ամերիկացի սրտաբանության ամերիկյան քոլեջի զեկույցը: J Am Coll Cardiol 2013-ը: