Իմացեք վճարային սխալների խուսափման մասին Ապահովագրության կանոնները

Կոդավորման սխալները կարող են ձեզ գումար ծախսել

Ապահովագրական ծածկագրերը օգտագործվում են ձեր առողջապահական ծրագրի կողմից `որոշումներ կայացնելու համար, թե որքան վճարել ձեր բժշկին եւ առողջապահական այլ ծառայություններ մատուցողներին: Սովորաբար դուք կտեսնեք այս կոդերը ձեր Ապահովագրության բացատրության եւ բժշկական օրինագծերի վերաբերյալ:

Պարտավորությունների բացատրությունը (EOB) այն ձեւն է կամ փաստաթուղթ, որը կարող է ձեզ ապահովագրական ընկերության կողմից մի քանի շաբաթ կամ ամիս անց ձեզ տրամադրել առողջապահական ծառայություն , որը վճարել է ապահովագրական ընկերությունը:

Ձեր EOB- ը ձեր բժշկական հաշվարկային պատմության մեջ պատուհան է: Վերանայել այն ուշադիր լինել, որպեսզի ստանաք ստացված ծառայությունը, ձեր բժիշկը ստացված գումարը եւ ձեր բաժինը ճիշտ է, եւ որ ձեր ախտորոշումը եւ ընթացակարգը ճիշտ են ցուցակված եւ կոդավորված:

Ապահովագրության կանոնների կարեւորությունը

EOBs, ապահովագրության հայցերի ձեւերը եւ ձեր բժշկի կամ հիվանդանոցից ստացված բժշկական օրինագծերը կարող են դժվար է հասկանալ `կատարված ծառայությունների եւ ձեր ախտորոշման նկարագրության համար կոդերի օգտագործումը: Այս կոդերը սովորաբար սովորական անգլերենի փոխարեն օգտագործվում են, եւ դա կարող է օգտակար լինել ձեզ համար այս կոդերի մասին, հատկապես, եթե ունեք մեկ կամ ավելի խրոնիկական առողջական խնդիրներ:

Օրինակ, միլիոնավոր ամերիկացիներ ունի տիպ 2 շաքարախտ, բարձր արյան ճնշման եւ բարձր խոլեստերինի հետ միասին: Մարդկանց այս խումբը, ամենայն հավանականությամբ, կունենա ավելի շատ առողջապահական ծառայություններ, քան միջին ամերիկացիները եւ, հետեւաբար, պետք է վերանայեն ավելի շատ EOB եւ բժշկական օրինագծեր:

Կոդավորման համակարգեր

Առողջապահական ծրագրերը, բժշկական բիլինգային ընկերությունները եւ բուժաշխատողները օգտագործում են երեք տարբեր կոդավորման համակարգեր: Սույն օրենսգրքերը մշակվել են համոզվելու համար, որ առողջապահական ապահովագրական ընկերությունների համար հետեւողական եւ հուսալի եղանակ է ապահովել առողջապահական ծառայություններ մատուցողների պահանջները եւ վճարել առողջապահական ծառայությունների համար:

Ընթացիկ ընթացակարգային տերմինաբանություն

Ընթացիկ ընթացակարգային տերմինաբանության (CPT) կոդերը օգտագործվում են բժիշկների կողմից `նկարագրելով իրենց տրամադրած ծառայությունները: Ձեր բժիշկը չի վճարվի ձեր առողջապահական պլանով, եթե պահանջի ձեւի վրա նշված չէ CPT կոդը:

CPT- ի կոդերը մշակվում եւ թարմացվում են ամերիկյան բժշկական ասոցիացիայի (AMA) կողմից: Ցավոք, ԱՄԱ-ն բաց չթողարկի CPT- ի կոդերը: Բժշկական բլոկները, որոնք օգտագործում են կոդերը, պետք է ձեռք բերեն կոդավորման գրքեր կամ առցանց մուտք AMA- ի ծածկագրերին:

AMA- ի կայքը թույլ է տալիս որոնել կոդը կամ կարգի անունը: Այնուամենայնիվ, կազմակերպությունը սահմանափակում է ձեզ օրական առնվազն 5 որոնումներ (դուք պետք է ստեղծեք հաշիվ եւ մուտք գործեք, որպեսզի կարողանաք օգտագործել որոնման հնարավորությունը): Բացի այդ, ձեր բժիշկը կարող է ունենալ մի թերթ (կոչվում է հանդիպման ձեւ կամ «գերբեռնում»), որը ներկայացնում է իր գրասենյակում օգտագործվող ամենատարածված CPT եւ ախտորոշման կոդերը: Ձեր բժշկի գրասենյակը կարող է կիսել այս ձեւը ձեզ հետ:

CPT- ի կոդերի որոշ օրինակներ են `

• 99201 - նոր հիվանդի գնահատման եւ կառավարման համար գրասենյակ կամ այլ ամբուլատոր այց
• 93000 - էլեկտրասրտագրություն
• 36415 - երիկամային արյունների հավաքում, արյունատար անոթների միջոցով (նկարում արյուն)

Առողջապահության ընդհանուր ընթացակարգի կոդավորման համակարգ
Առողջապահության ընդհանուր ընթացակարգի կոդավորման համակարգը (HCPCS) Medicare- ի կողմից օգտագործվող կոդավորման համակարգն է:

Level I HCPCS- ի կոդերը նույնն են, ինչ ԱՄՆ-ի բժշկական ասոցիացիայի CPT- ի կոդերը:

Medicare- ն նաեւ պահպանում է HCPCS Level II- ի հայտնի կոդերի շարք: Այս կոդերը օգտագործվում են CPT- ի կոդերում ներառված չլինված ապրանքները, մատակարարումները եւ ծառայությունները, ինչպիսիք են շտապ օգնության ծառայությունները եւ երկարատեւ բժշկական սարքավորումները (սայլակները եւ հիվանդանոցային մահճակալները), պրոթեզավորում, օրթոթիկա եւ պարագաներ, որոնք օգտագործվում են ձեր բժշկի գրասենյակից դուրս:

Երկրորդ մակարդակի HCPCS կոդերի որոշ օրինակներ են `

• L4386 - քայլող բեւեռ
• E0605 - գոլորշիացուցիչ
• E0455 - թթվածնի վրան

Medicare- ի եւ Medicaid- ի ծառայությունների կենտրոնները պահպանում են այն կայքը, որտեղ HCPCS- ի նորացված թարմացված տեղեկությունները հասանելի են հանրությանը:

Հիվանդությունների միջազգային դասակարգում
Կոդավորման երրորդ համակարգը հիվանդությունների միջազգային դասակարգումն է կամ ICD- ի կոդերը: Այս ծածկագիրը, որը մշակվել է Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը (ԱՀԿ), բացահայտում է ձեր առողջական վիճակը կամ ախտորոշումը: ICD- ի կոդերը հաճախ օգտագործվում են CPT- ի կոդերի հետ միասին, համոզվելու համար, որ ձեր առողջական վիճակը եւ ստացված ծառայությունների համեմատությունը համապատասխանում են:

Օրինակ, եթե ձեր ախտորոշումը բրոնխիտ է, եւ ձեր բժիշկը պատվիրել է կոճ ռենտգեն, ապա հավանական է, որ ռենտգենը չի վճարվի, քանի որ դա կապված չէ բրոնխիտի հետ: Այնուամենայնիվ, կրծքավանդակի ռենտգենը հարմար է եւ փոխհատուցվելու է:

ICD-10 կոդերի որոշ օրինակներ են `

• E66.0 - ավելցուկային կալորիաներով գիրություն
• F32.0 - մեղմ դեպրեսիա
• S93.4 - ցրված կոճ

Ախտորոշիչ կոդերի ամբողջական ցանկը (հայտնի է որպես ICD-10) ներբեռնում է CMS- ի կայքից, եւ ICD10data.com- ը բավականին պարզ է դարձնում տարբեր կոդերի որոնման համար:

ԱՄՆ-ը 2015 թ.-ին ICD-9- ից տեղափոխվել է ICD-10 կոդեր, սակայն աշխարհի մնացած ժամանակակից առողջապահական համակարգերը տարիներ առաջ կատարել են ICD-10- ը: ԽԿԿ-ի կոդերը շարունակում են կիրառվել ICD-10- ի կոդերի հետ միասին (երկուսն էլ ցույց են տալիս բժշկական պահանջները), քանի որ CPT- ի կոդերը նախատեսված են բիլինգի համար, իսկ ICD-10- ի կոդերը, ախտորոշման համար:

Կոդավորման սխալներ

Օգտագործելով երեք կոդավորման համակարգերը կարող են ծանր լինել գործնական բժշկի եւ զբաղված հիվանդանոցի անձնակազմի համար եւ հեշտ է հասկանալ, թե ինչու է կոդավորված սխալները տեղի ունենալը: Քանի որ ձեր առողջապահական ծրագիրն օգտագործում է կոդերը, որոշումներ կայացնելու համար, թե որքան վճարել ձեր բժշկին եւ այլ բժշկական ծառայություններ մատուցողներին, սխալները կարող են արժենալ ձեզ գումար:

Սխալ կոդը կարող է պիտակավորել ձեզ առողջական վիճակի հետ, որը դուք չունեք ( դեռեւս մտահոգություններ կան, որ նախկինում գոյություն ունեցող պայմանները կարող են եւս մեկ խոչընդոտ հանդիսանալ առողջապահական համակարգի բարեփոխման ջանքերի շրջանակներում առողջապահական ծածկույթի ձեռքբերման համար), պատճառաբանում է ձեր բժշկին եւ potentially բարձրացնել ձեր out-of-pocket ծախսերը , կամ ձեր առողջապահական ծրագիրը կարող է մերժել ձեր պահանջը եւ ոչ թե վճարել որեւէ բան: Հնարավոր է, որ ձեր բժիշկը, շտապ օգնության սենյակը կամ հիվանդանոցը սխալ ստանար ստացված ծառայություններից, կամ սխալ ախտորոշումը կամ սխալ ընթացակարգերը կոդավորեն: Նույնիսկ պարզ տպագրական սխալները կարող են զգալի հետեւանքներ ունենալ:

Օրինակ `Դագ Մ. Իր ցավից ցավ պատճառելով, նա գնաց իր տեղական շտապ օգնության սենյակ: Հետո իր աթոռի ռենտգեն ռիթմը, ER բժիշկը ախտորոշեց ցնկված կոճղ եւ Դագի տունն ուղարկեց հանգստանալու: Մի քանի շաբաթ անց Դագը հիվանդանոցից օրինագիծ է ստացել ավելի քան $ 500-ի համար: Երբ իր EOB եկավ, նա նկատեց, որ իր առողջության ծրագիրը հերքել է ռենտգենյան պահանջը:

Դագը կոչ արեց իր առողջական ծրագիրը: Շտապ օգնության սենյակում վճարող աշխատակցի կողմից կատարված սխալը շտկելու համար որոշ ժամանակ է պահանջվում: Նա պատահաբար սխալ համար է սահմանել Դագի ախտորոշման կոդում, փոխելով S93.4- ը (սեղմված կոճ) դեպի S53.4 (լծակավորված անկյուն): Doug- ի առողջության ծրագիրը հերքել է հայցը, քանի որ կոճղի ռենտգենը թեստ չէ, որը կատարվում է, երբ ինչ-որ մեկը կրծքագեղձի վնասվածք ունի:

Բժշկական պահանջի լրացման եւ ներկայացման գործընթացում կան մի քանի քայլ: Ճանապարհին, գործընթացում ներգրավված մարդիկ եւ համակարգիչներ կարող են սխալներ թույլ տալ: Եթե ​​ձեր հայցը մերժվել է, մի ամաչեք, թե ձեր բժշկի գրասենյակն ու առողջապահական ծրագիրը:

> Աղբյուրներ.

> Ամերիկյան բժշկական ասոցիացիա: Կոդավորման ռեսուրսների որոնում:

> Bohnett, Charlotte. WebPT- ը: 8 բաներ, որոնք դուք պետք է իմանաք այժմ ICD-10- ի մասին: 2013 թ.

> Medicare եւ Medicaid ծառայություններ կենտրոններ: HCPCS եռամսյակային թարմացում:

> ICD10data.com: Ինտերնետի անվճար 2018 ICD-10-CM / PCS բժշկական կոդավորման տեղեկանք: