Հասկանալ առողջության ապահովագրության պահանջի մերժման պատճառները
Երբ ձեր բժիշկը խորհուրդ է տալիս փորձարկում, դեղորայք կամ ընթացակարգ, եւ ձեր առողջական ապահովությունը չի վճարելու դրա համար, դա կարող է լինել վախկոտ: Եթե կա այլընտրանքային քննություն, դեղորայք կամ ընթացակարգ, որը կաշխատի, եւ ձեր առողջապահական ծրագիրը կներառի, ապա այդ իրավիճակը պարզապես նյարդայնացնում է: Բայց, եթե փորձությունը, դեղորայքն ու ընթացակարգը միակ բանը, որ կաշխատի, իրավիճակը կարող է վտանգավոր լինել:
Երբ այս հայցը կամ նախնական թույլտվության մերժումը տեղի է ունենում ձեզ համար, սովորական է զայրանալ եւ ցանկանում է պայքարել ժխտողականության դեմ: Այնուամենայնիվ, նախքան ձեր էներգիան ծախսել այս ճակատամարտում, նախ անպայման գիտեք, թե ինչ է տեղի ունեցել եւ ինչու ձեր առողջական ծրագիրը չի վճարելու:
Ձեր հայցադիմումը մերժելու կամ մեր նախնական լիազորագրի պահանջի մերժման հետաքննության ընթացքում դուք կստանաք արժեքավոր պատկերացում, ձեր որոշակի բժշկական խնդրի բուժման ստանդարտներին, ինչպես նաեւ ձեր առողջական ապահովագրական ընկերության «մտածում»: ավելի իրավասու մարտիկ, եթե ձեր առողջական ապահովագրական ընկերության հետ պայքարը անհրաժեշտ է դառնում:
Ձեր առողջության ապահովագրությունը պատճառ չի դարձնում ձեր հոգածության համար վճարելու ձեր բժիշկը
1. Այն, ինչ ձեզ հարկավոր է, ձեր առողջապահական պլանի ծածկված օգուտ չէ:
Երբ ձեր առողջապահական ծրագիրը հերքում է ձեր հայցը կամ հրաժարվում է ձեր նախնական թույլտվության պահանջից, այսինքն, հիմնականում ասվում է, որ ձեր քաղաքականությունը չի ներառում այդ փորձությունը, բուժումը կամ թմրադեղերը, անկախ նրանից, թե ինչ հանգամանքներից են:
Ձեր ապահովագրողը պետք է իմանա, թե ինչ օգուտներ է տալիս ձեր քաղաքականությունը, եւ այն, ինչ չի ապահովվում, բայց երբեմն էլ ձեր ապահովագրողը սխալ է : Ստուգեք ձեր քաղաքականությունը: Եթե Ձեր առողջության ապահովագրությունը ձեր աշխատանքից է, ստուգեք ձեր աշխատակիցների վարձատրության գրասենյակին `տեսնելով, թե արդյոք դուք իրականում զբաղվածություն ունեք ձեր առողջական ապահովագրության մասին, չի նշվում:
Միացյալ Նահանգներում փոքր խմբերի եւ անհատական առողջապահական ծրագրերը այժմ պետք է ծածկեն հիմնական առողջապահական նպաստները, սակայն խոշոր խմբի գործատուի վրա հիմնված պլանները եւ պտղաբեր ծրագրերը չունեն այդպիսի լուսաբանում:
Եթե դուք զգում եք, որ մերժում եք ձեր լուսաբանման օգուտները, ձեր քաղաքականությունը ասում է, որ դուք իրականում ունեք, հետեւեք բողոքարկման ընթացակարգին, ձեր առողջության պլանի մասին գրքույկում: Բացի այդ, ձեր աշխատակիցների նպաստների գրասենյակի օգնությունը, եթե Ձեր ծածկույթը գործի վրա հիմնված է, կամ ձեր պետական ապահովագրության հանձնակատարը, եթե ձեր ապահովագրությունը գործի վրա հիմնված չէ:
2. Դուք խնամք եք ստացել ցանցից դուրս մատակարարից, երբ ձեր առողջապահական ծրագրերի ծածկույթը սահմանափակվում է ցանցային պրովայդերների կողմից:
Եթե դուք ունեք HMO կամ EPO , շատ քիչ բացառություններով, ձեր ծածկույթը սահմանափակվում է ցանցային պրովայդերների կողմից, որ ձեր առողջապահական պլանը պայմանագիր ունի: Ձեր առողջության ապահովագրությունը չի վճարի, եթե դուք օգտագործում եք ցանցից դուրս մատակարար:
Եթե նախօրոք թույլտվություն եք պահանջում եւ նախընտրական արտոնագրի պահանջը մերժվել է ձեր ընտրած պրովայդերի պատճառով, ապա պարզապես կարող եք ներկայացնել պահանջը, օգտագործելով ցանցային մատակարար, այլ ոչ թե ցանցից դուրս մատակարար:
Այնուամենայնիվ, եթե դուք արդեն ստացել եք խնամք եւ ձեր առողջապահական ծրագիրը չի վճարի ձեր հայցը, քանի որ դուրս եք եկել ցանցից, ապա ձեր ձեռքերում ավելի բարդ պայքար կստանաք:
Դուք կարող եք հաջողակ լինել, եթե դուք կարող եք ցույց տալ, որ ոչ մի ցանցային մատակարարներ կարող են տրամադրել տվյալ ծառայությունը, որպեսզի ստիպված լինեք դուրս գալ ցանցից: Դուք նույնպես կարող եք հաջողության հասնել, եթե դուք կարող եք ցույց տալ, որ դա արտակարգ իրավիճակ է եւ դուք գնացել եք ամենամոտ մատակարարին, որը կարող է Ձեզ տրամադրել անհրաժեշտ խնամք:
3. Ձեր առողջության պլանը չի կարծում, որ թեստը, բուժումը կամ դեղորայքը բժշկական կարիք ունեն:
Եթե Ձեր հայցը կամ նախնական թույլտվության պահանջը ստացել է բժշկական անհրաժեշտության ժխտում, ապա այն հնչում է, որ ձեր առողջական ապահովագրությունը չի վճարելու, քանի որ կարծում է, որ դուք իսկապես կարիք չունեք ձեր բժշկի խնամքին: Սա կարող է լինել այն, ինչ ձեր առողջապահական ծրագիրը իրականում ասում է, բայց դա չի կարող լինել:
Բժշկական անհրաժեշտության ժխտման որոշ պատճառներ կան, որոնք իրականում չեն նշանակում, որ ձեր առողջության ծրագիրը կարծում է, որ խնամքը անհարկի է: Որպեսզի պարզել, թե ինչն է, ճիշտ, ձեր բժշկական անհրաժեշտության ժխտումը նշանակում է, դուք պետք է ինչ-որ փորել: Լավ նորությունն այն է, որ այս փորողը կարող է ցույց տալ ձեր նախընտրական արտոնագրի պահանջը հաստատելու ուղին կամ ձեր պահանջը վճարել, եթե դուք պարզապես մի փոքր մոտենաս ձեր մոտեցմանը:
Իմացեք ավելին «Ինչու է իմ առողջապահական ծրագիրը ասում, որ անհրաժեշտություն չկա»:
4. Ձեր առողջապահական ծրագիրը չի ճանաչում ձեզ որպես օգտակար անդամ եւ այլ խառնուրդներ:
Այս տեսակի սցենարը ավելի տարածված է, քան մարդկանց պատկերացումները: Այսօրվա բարդ առողջապահական համակարգում, ձեր ծածկույթի մասին տեղեկատվությունը պետք է ճիշտ ուղեկցվի ձեր գործատուից, ապահովագրական բրոքերից կամ առողջության ապահովագրության բորսայից ձեր առողջապահական պլանին: Եթե ճանապարհին որեւէ տեղաշարժ կա կամ ուշացումով, այն կարող է հայտնվել այն դեպքում, երբ դուք առողջական ապահովագրություն չեք ունենում, թեեւ իրականում ինչ եք անում:
Այս նույն գծերի հետ միասին սովորական առողջապահական ապահովագրողների համար սովորական է բժշկական կառավարման ընկերությանը տրամադրել որոշում, թե արդյոք ձեր թեստը, բուժումը կամ դեղը կկիրառվեն: Այս պարագայում ձեր ծածկույթի մասին տեղեկատվությունը պետք է ճիշտ ուղեկցվի առողջապահական ծրագրից, բժշկական կառավարման կապալառուին: Նմանապես, ձեր բժշկական վիճակի մասին տեղեկությունները պետք է ճիշտ ուղեկցվեն ձեր բժշկի գրասենյակից, առողջապահական պլանին կամ նրա բժշկական կառավարման կապալառուին: Այս տեղեկատվության հոսքի ցանկացած փոփոխություն կարող է առաջացնել հայցադիմումի մերժումը կամ նախնական լիազորման ձեր հայցադիմումը մերժելը:
Լավ նորությունն այն է, որ այս պահանջի մերժումը կամ նախնական թույլտվությունը մերժելը կարող է համեմատաբար հեշտ դանդաղեցնել այն բանից հետո, երբ հասկանում եք, թե ինչ է խնդիրը: Լրացուցիչ տեղեկությունների համար տես « Ինչպես խելամիտ խառնաշփոթը առողջության ապահովագրության հայցը մերժելու պատճառ է դառնում »:
5. Ձեր հիվանդանոցային մնացորդը սխալ դասակարգվեց որպես ստացիոնար եւ դիտորդ:
Եթե Medicare- ը կամ ձեր առողջապահական պլանը հրաժարվում է վճարել հիվանդանոցային մնալու համար, ապա պատճառը կարող է անծանոթ լինել ձեր հոսպիտալացման ճիշտ կարգավիճակի վերաբերյալ, այլ ոչ թե տարաձայնության մասին, թե արդյոք իրականում անհրաժեշտ է հոգ տանել: Երբ հիվանդները տեղադրվում են հիվանդանոցում, նրանց հանձնվում են դիտարկման կարգավիճակ կամ ստացիոնար կարգավիճակ ` համաձայն կանոնների եւ ուղեցույցների համալիր փաթեթի:
Դա ընդհանուր է հիվանդանոցում եւ ձեր ընդունող բժիշկին հավատալու համար, որ դուք պետք է ընդունվեք ստացիոնար կարգավիճակով, իսկ Medicare կամ ձեր առողջապահական պլանը կարծում է, որ դուք պետք է հիվանդանոցում դիտորդի կարգավիճակով: Ահա բռնում. Եթե դուք ընդունվել եք սխալ կարգավիճակով, ձեր առողջապահական ծրագիրը կամ Medicare- ը կարող են հրաժարվել ամբողջ ընդունելության համար, չնայած ձեր ապահովագրողը համաձայն է, որ անհրաժեշտ է հոգալ հիվանդանոցը: Դա նման տեխնիկական foul.
Իմացեք ավելին այս դիտարկումների վերաբերյալ `հիվանդանոցային կարգավիճակի խնդրի վերաբերյալ,« Հիվանդանոցում դիտորդական կարգավիճակում »: Դուք կվճարեք ավելի շատ » :
Երբ պետք է օգտագործեք բժշկական վճարող փաստաբան: