Հետաձգված ստենտային թրոմբոցը վերացնելու համար
Նոր ստենտային տեխնոլոգիան զարգանում է գլխապտույտ արագությամբ: Նույնիսկ սրտաբանները կարող են անհանգստություն առաջացնել այն ամբողջությամբ: Ահա արագ այբբենարան, որը զարգանում է նոր տեսակի stents- ի վրա, եւ ինչու է բարելավված ստենտները:
Ինչ են նշանակում ստենտներ:
Ստենների ամբողջ նպատակը օգնում է կանխել ռենտենոզի կորոնար արտրիում (կամ որեւէ արտրիում) աթերոսկլերոտիկ ափսեի անգիոպլաստից հետո:
Angioplasty- ով, փորձնական կաթետեր անցնում է արտրիում խցանման տարածքի վրա, եւ փուչիկը փչանում է, վզնոցը փշրելու եւ խափանելու համար: Ստենդը մետաղյա փայտամած է, որը տեղակայված է փուչիկի գնաճի ժամանակ, որը մեխանիկական աջակցություն է տալիս եւ օգնում է պահպանել նորածին արտրի բացը:
Stent տեխնոլոգիաների վաղվա էվոլյուցիան
Երբ ստենտները առաջին անգամ օգտագործվել էին, նրանք հաջողությամբ նվազեցրին ռենտենոզի ռիսկը, որը հաջորդում էր մոտավորապես կեսը, մոտավորապես 20% -ից մինչեւ 10%, ընթացակարգը հաջորդող 12 ամիսների ընթացքում: (Restenosis, երբ տեղի է ունենում, սովորաբար տեղի է ունենում մեկ տարվա ընթացքում):
Ստենիզիզմի աստիճանը նվազեցնելու նպատակով, ստենտը մշակողները սկսել են ծալել մետաղական ստենտները, որոնք պարունակում են պոլիմերներ պարունակող դեղեր `ստենտի տեղում հյուսվածքների աճի կանխման նպատակով: Այս ստենտները կոչվում են թմրամիջոցների արտանետման ստենտներ կամ DES: (Բնօրինակը, ոչ թմրամիջոցով ծածկված ստենտները, ի տարբերություն, հայտնի են որպես ծալովի մետաղական ստենտներ կամ BMS): DES- ը մշակվել է մի շարք դեղամիջոցների օգտագործմամբ `հիմնականում paklitaxel, everolimus կամ zotarolimus:
DES- ն բավականին հաջող էր վերականգնել ռենտենոզիայի սանդղակը մեկ տարվա ընթացքում մոտ 5-6% -ով: Այնուամենայնիվ, DES- ի մի քանի տարվա ընթացքում ստենտաթերապիայի «ոսկե ստանդարտը» դառնում է նոր լուրջ խնդիր `ուշ թրոմբոզ:
Հետագա թրոմբոսի խնդիրը
Ստենտային թրոմբոզը արգանդի մեջ արյան փորկապի ձեւավորումն է ստենտի տեղում:
Թրոմբոզը տարբերվում է ռենենոզից, որը հյուսվածքի վերածնունդը: Restenosis- ը, անշուշտ, խնդիր է, բայց գոնե այն ժամանակ, երբ դա տեղի է ունենում, այն աստիճանաբար տեղի է ունենում, որպեսզի սովորաբար ժամանակն է բուժել: Ի հակադրություն, ստենտային թրոմբոզը հակված է տեղի ունենալ հանկարծակի, առանց նախազգուշացման: Ստենտային թրոմբոզը սովորաբար հանգեցնում է արտրի լրացման, եւ դրանով իսկ հակված է առաջացնել սրտամկանի ինֆարկտ (սրտի կաթված) կամ հանկարծակի մահ :
Վաղ թրոմբոցի խնդիրը (stenting- ից հետո արյան ողնաշարի օրեր), ճանաչվել է stenting- ի վաղ օրերին եւ հաջողությամբ վարվելով stenting- ից մի քանի ամիս հետո հզոր հակա-թոքաբորբի բուժում վարելու միջոցով: BMS- ի օգտագործմամբ, այս մոտեցումը կարծես թե բավարար է:
Այնուամենայնիվ, DES- ի համատարած օգտագործման մի քանի տարվա ընթացքում հայտնաբերվել է ուշ ստենտային թրոմբոցի խնդիր, այսինքն, հանկարծակի թրոմբոզ, որը տեղի է ունենում մեկ կամ երկու տարի հետո տեղի ունեցող կայանի տեղում: Ժամանակակից ստենտային թրոմբոզը նույնքան աղետալի է, որքան վաղ ստենտային թրոմբոզը: Ռիսկի նվազեցման համար սրտաբանները այժմ ամրացնում են հակատանկային թերապիան `առնվազն մեկ տարի stenting- ից հետո, իսկ հնարավորության դեպքում` ավելի երկար (հավանաբար հավերժ):
Քանի որ ուժեղ հակա-թոքաբորբի դեղերի օգտագործումը ռիսկի է ենթարկվում, ուշ ստենտային թրոմբոցի խնդիրը հանգեցրել է ստենտների մշակմանը `ուղղված նոր ստենտի մշակմանը, որը վերացնում կամ նվազեցնում է այդ խնդիրը:
Նոր ստենտ տեխնոլոգիաներ
Առաջատար տեսությունը, թե ինչու DES- ն կարող է առաջացնել ստենտային թրոմբոզի (մինչդեռ DES- ն հակված չէ այս խնդրի առաջացմանը) կենտրոնանում է այդ ստենտների վրա օգտագործվող պոլիմերային ծածկույթին: Պոլիմերային ծածկույթի նպատակը թմրանյութը տեղում անցկացնելն է եւ աստիճանաբար ազատում է շաբաթվա կամ ամիսների ընթացքում հյուսվածքների աճի եւ վերականգնման կանխարգելման համար: Սակայն թմրանյութը թողարկվելուց հետո, սակայն, պոլիմերը ոչ մի նշանակություն չունի:
Հետազոտողները կարծում են, որ DES- ի պոլիմերային ծածկույթները կարող են մեծացնել բորբոքումն ու հետաձգումը բուժման վայրում, ինչը մեծացնում է ստենտային թրոմբոցային վտանգը:
Այս խնդիրը լուծելու համար նրանք երեք ընդհանուր մոտեցում են ստացել, եւ մի քանի ընկերություններ այժմ զարգացնում են նոր ստենտներ, որոնք աշխատում են բոլոր երեք մոտեցումները:
1) «Ավելի լավ» երկարակյաց պոլիմերներ: DES- ն այժմ հասանելի է թարմացված պոլիմերային տեխնոլոգիաների կիրառմամբ: Այս նոր պոլիմերները, կարծես, ավելի քիչ բորբոքում են առաջացնում եւ ավելի լավ հյուսվածքային բուժում թույլ են տալիս բուժման վայրում: Ակնկալվում է, որ դրանք զգալիորեն նվազեցնում են վերջին թրոմբոցային վտանգը: Այս ստենտները, որոնք ընդհանրապես կոչվում են «երկրորդ սերնդի DES», այժմ աշխարհում լայն տարածում ունեն:
2) Բիոաբսորբոքային պոլիմերներ: DES- ն (ԱՄՆ-ում մշակված եւ արտադրված) մի քանի տարի է, ինչ հասանելի է Եվրոպայում, որոնք օգտագործում են մի քանի ամիսների ընթացքում կլանված (անհետանում) պոլիմերային ծածկույթ: Այսինքն, այս ստենտները DES- ի օգուտները բերում են առաջին մի քանի ամիսների ընթացքում (երբ տեղի է ունենում ռենտենոզը), ապա նրանք դառնում են BMS, հետագայում թրոմբոցի նվազեցման ռիսկով: 2015 թ. Հոկտեմբերին Synergy stent (Boston Scientific) դարձավ ԱՄՆ-ում հավանության արժանացած առաջին բիո-զսպող պոլիմերային ստենտը:
Մի քանի ուսումնասիրություններ են անցկացվել համեմատելով bioabsorbable-polymer DES- ի առաջին եւ երկրորդ սերնդի DES- ի հետ: Նախորդ սերնդի DES- ի համեմատ ուշացած ստենտային թրոմբոզը կրճատվում է ինչպես երկրորդ սերնդի DES- ով, այնպես էլ բիոաբսորբոքային-պոլիմերային DES- ով: Այնուամենայնիվ, այս կետում չկա նշում, որ bioabsorbable-polymer DES- ը ավելի լավ է կատարում, քան երկրորդ սերնդի DES- ը:
Բացի դրանից, առնվազն մինչ օրս, այնպես էլ երկրորդ սերնդի DES- ը եւ նոր պոլիմեր DES- ը դեռեւս պահանջում են երկարատեւ թերապիա հակաբլաստիկ դեղամիջոցներով:
3) Bioresorbable stents. Ստենցիաները գտնվում են զարգացման փուլում, որոնք ամբողջովին ապակառուցված են, այսինքն, ամբողջ ստենտը վերակառուցվում է եւ ի վերջո անհետանում է: Ենթադրվում է, որ stenting- ի կողմից ստացված օգուտները (ապարանջանային ազդեցությունը) այլեւս անհրաժեշտ չէ իննից 12 ամիս անց, ընթացակարգից հետո, stent- ը ոչ մի նշանակություն չունի: Ուրեմն ինչու այն չի հեռանում: Բիոէզիֆիկ ստենտների մի քանի տարբերակներ մշակվել են եւ գործում են ակտիվ կլինիկական փորձարկումներ:
Ստորին գիծը
Բոլոր զարմանահրաշ ճարտարագիտությունը, որը մենք տեսնում ենք այսօր կայուն տեխնոլոգիաների մեջ, անշուշտ տպավորիչ է եւ հավանական է, որ վաղ թե ուշ ստենտները մատչելի կլինեն `վերականգնելով ռենտենոզը եւ թրոմբոցը: Բայց մենք պետք է մի քանի բան պահենք հեռանկարում:
Նախ, այս բոլոր գործողություններն ու ստենտային տեխնոլոգիաների այս բոլոր ներդրումները ուղղված են երկու խնդիրների լուծմանը (restenosis եւ stent thrombosis), որոնք առաջ են բերում արյան կորոնային հիվանդություն (CAD) բուժելու մեր փորձերը angioplasty եւ stents. Եթե առաջին հերթին այդպիսի ընթացակարգի կարիքը չկատարենք, ապա այդպիսի մոնումենտալ ջանք չի պահանջվի:
Իսկ երկրորդը, երբ սրտաբանները շատ արագ են խորհուրդ տալիս ինվազիվ բուժում CAD- ի համար, ապա պետք է հիշել, որ ստենտները, իրոք, չեն ցուցաբերել զգալիորեն նվազեցնել սրտի կաթվածի կամ մահվան ռիսկը կայուն CAD ունեցող հիվանդների մեծ մասում: Նախքան համադրեք մի ստենտ, պետք է խոսեք ձեր բժշկին այն մասին, թե արդյոք ստենտը իսկապես օգտակար կլինի ձեր ապագային, թե փոխարենը, արդյոք դուք պարզապես կկենտրոնանաք նոր քրոնիկ կառավարման խնդիրներին այն մեկի վրա:
Աղբյուրները.
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N, եւ այլն: Բորբոքային մետաղական ստենտներ, տեւական պոլիմերային դեղեր, հեռացնում են կենսունակությամբ պոլիմերային դեղեր, կորոնարային անոթային հիվանդությունների ստենտներ `խառը բուժման մեթա վերլուծություն: BMJ 2013; 347: f6625:
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B եւ այլն: Առաջին եւ երկրորդ սերնդի երկարակյաց պոլիմերային դեղերի անվտանգությունն ու արդյունավետության արդյունքները, որոնք վերացնում են ստենտները եւ կենսաթոշակավորվող պոլիմերային բիոլիմուսը `ստենտները լուծելով կլինիկական պրակտիկայում. Համապարփակ ցանցային մետա-վերլուծություն: BMJ 2013; 347: f6530:
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW եւ այլն: Պայթյունային կորոնարային միջամտության ենթարկված հիվանդների մոտ 4 տարում ստենտային թրոմբոցների ռիսկը նվազեցնում է կենսունակությամբ պոլիմերային դեղերը, ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 եւ LEADERS randomized trials- ի անհատական պացիենտների տվյալները: Eur Heart J 2012; 33: 1214: