Ինչպես ճանաչել Թոքերի քաղցկեղի արտակարգ իրավիճակների ախտանիշները

1 -

Երբ պետք է զանգահարեք 911 թոքերի քաղցկեղով:

Դուք կարող եք զարմանալ, երբ դուք պետք է զանգահարեք 911, եթե ունեք թոքերի քաղցկեղ : Ի վերջո, եթե դուք շտապ օգնության կոչելու պատճառների ընդհանուր ցուցակը տեսնեք, շատերը ախտանիշներ են, որոնք թոքերի քաղցկեղ ունեցող մարդիկ ամեն օր հաղթահարում են:

Դուք բժիշկը կարող է քննարկել oncology- ի պայմանները, որոնք կարող են հանգեցնել արտակարգ իրավիճակների, սակայն ճգնաժամի պայմաններում այն ​​կարող է օգնել դիտել որոշակի ախտանիշներ, այլ ոչ թե ախտորոշման հնարավորությունների ցանկով: Այս հոդվածում նշվում են մի քանի ախտանիշներ, որոնք պետք է հուշեն ձեզ կամ սիրելիին զանգահարել 911: Հիշեք, որ արտակարգ իրավիճակներում ժամանակն է չափազանց կարեւոր: Առաջին հերթին սովորաբար զանգահարեք 911-ը, իսկ հետո արտակարգ իրավիճակների արձագանքման թիմը շփվեք ձեր բժշկի հետ: (Ավելի լավ է, խնդրեք այս հարցին, նախքան արտակարգ իրավիճակն ունենալը):

Շատերը տատանվում են զանգահարել 911: Նրանք չեն ուզում, որ իրենց կոչը լինի «կեղծ ահազանգ» եւ զգացվի գիշերային դիմանալ: Նրանք կարող են չցանկանալ հոգ տանել պարամեդիկներին, եթե նրանք համոզված չեն, որ իրենց ախտանիշները կյանքին սպառնացող են: Դուք 911-ով զանգահարել եք ոչ մեկին: Արտակարգ իրավիճակների արձագանքման թիմը արթուն է եւ սպասում է զանգին, եւ ձեր օնկոլոգը, անկասկած, ուզում է զանգահարել 911-ին, եթե մտահոգվեք:

Հարցրեք ինքներդ ձեզ. «Ամենավատ բանը, որ կարող է տեղի ունենալ»: Եթե ​​դուք զանգահարեք եւ բոլորը լավն եք, դուք տուն եք մնալու կամ տուն եք գնում, եթե ձեր ախտանիշները արտակարգ իրավիճակ չեն համարվում: Եթե ​​դուք չեք կանչում եւ ձեր ախտանիշները կյանքին սպառնացող են: Բավական է ասել:

Թերեւս առավել վտանգավոր նշան, որ դուք պետք է շտապ օգնության կարիք ունենաք, ձեր փրփրուն զգացողությունն է: Եթե ​​ինչ - որ բան զգում է տարբեր է եւ վախեցնում է ձեզ, զանգահարեք: Ճարտարագիտությունը բարձրաձայն խոսում է, եւ միայն գիտեք, թե ինչ է զգում ձեր մարմնի համար, թե ոչ: Ահա մի քանի խորհուրդ, թե ինչպես կարելի է զանգահարել 911 արդյունավետ :

2 -

Բարդության շնչառություն

Թոքերի քաղցկեղով ապրող շատ մարդիկ որոշ շնչառական դժվարություններ ունեն, ուստի ինչպես կարող եք իմանալ, երբ ձեր ախտանիշները արտակարգ իրավիճակ են:

Եթե ​​դուք զգում եք վախեցած ձեր շնչառությամբ, ապա դուք պետք է զանգահարեք 911: Եթե ​​շնչառության փորձելը դառնում է հոգնած, ձեր ախտանիշները, հավանաբար, շատ լուրջ են: Ախտանիշեր, ինչպիսիք են հանկարծակի շնչառության փոփոխության անսպասելի առաջացումը կամ ձեր մաշկի եւ շուրթերի գույնի գունաթափումը ( ցիանոզը ), կանչելու պատճառ են հանդիսանում: Շնչառության ընթացքում պարանոցի մկանները խստացնելը («աքսեսուարային մկանների օգտագործումը») բարձրացնում է այն հնարավորությունը, որ ձեր ախտանշանները լուրջ են:

Եթե ​​վստահ չեք, թե որքան վատ է ձեր շնչառությունը, ինչ-որ մեկը հաշվում է եւ արձանագրում է յուրաքանչյուր րոպե տեւողությամբ շնչառության քանակ: Նորմալ շնչառական տեմպը հանգստանում է մեկ րոպեում կամ պակաս 20 շնչով, իսկ 24-ից ավելի շնչառական շեմը կարող է ցույց տալ շատ լուրջ վիճակը: Շնչառական ցուցանիշը կոչվում է անտեսված կենսական նշան: եւ շատ կարեւոր է կանխատեսել լուրջ բժշկական միջոցառումներ: Փաստորեն, վերջերս ուսումնասիրությունը պարզել է, որ շնչառական մակարդակի աճը ավելի լավ կանխատեսում էր, թե ով էր կայուն եւ ոչ թե ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում, քան արյան ճնշումը կամ սրտի կաթվածը :

Ինչպես նշվեց այս հոդվածի սկզբում, վստահեք ձեր փորը: Նույնիսկ եթե ձեր շնչառության ցուցանիշը նորմալ է, եւ ձեր մաշկը վարդագույն է, շնչառության պակասի զգացողությունը , հատկապես, եթե դա հանգեցնում է ձեզ անհանգստանալու համար, պետք է անմիջապես ստուգեք:

3 -

Քաղցկեղի արյունը

Ահա արյունը , ավելի շատ թեյի գդալ, բժշկական արտակարգ իրավիճակ է : Այն կարող է շատ արյան նման չլինել, սակայն հիշեք, որ 100 կիլոգրամ արյունը կամ 1/3 բաժակ արյան (զանգվածային հեմոպիտի կոչում) համարվում է կյանքը վտանգող արտակարգ իրավիճակ, մահացության (մահվան) չափով ավելի քան 30 տոկոս:

Խնդիրն այն է, որ այս տարածքում արյունահոսությունը կարող է արագ առաջացնել օդուղիների խանգարումը (թոքերի օդը հեռացնելու անկարողությունը) ձգտումը (արյունը շնչելը թոքերի մեջ) եւ արյան ճնշման ուժեղ անկումը: Թոքերի քաղցկեղի առաջացման պատճառներից ավելի փոքր քանակությամբ ախտահարում կարող է շատ արագ լուրջ դառնալ: Օրինակ, առանց թոքերի քաղցկեղի մարդկանց արյունը թունավորելու շատ պատճառներ կան: Թեեւ թոքերի քաղցկեղով դա հաճախ առաջանում է ուռուցք, որն աճում է կենսական տարածք կամ քիմիաթերապիայի պատճառով ցածր թրոմբոցիտներ :

Մի սպասեք: Զանգահարեք 911:

4 -

Կրծքավանդակի ցավ

Կրծքագեղձի ցավը կամ « թոքերի ցավը » զգալը կարող է արտակարգ իրավիճակ լինել թոքերի քաղցկեղ ունեցող մարդկանց համար: Ոչ միայն գոյություն ունեն թոքերի քաղցկեղի եւ քաղցկեղի բուժման հետ կապված կրծքավանդակի ցավերի բազմաթիվ պատճառներ, սակայն քաղցկեղով հիվանդները կարող են զարգացնել նաեւ սրտի հիվանդությունները: Դա հեշտ է մոռանալ բուժման մեջ, որ թոքերի քաղցկեղ ունեցող մարդիկ տառապում են նույն բժշկական խնդիրներից, ինչպիսիք են առանց թոքերի քաղցկեղը, երբ խոսքը վերաբերում է սրտի հիվանդությանը, իսկ քաղցկեղի բուժման համար շատ բուժումներ կարող են իրականացնել այդ ռիսկը:

Հանկարծակի կրծքավանդակի ցավը սկսվում է 911-ի համար, եւ, ի տարբերություն քաղցկեղի մարդկանց տրված հրահանգներին, ձանձրալի, ջախջախիչ ցավը դիտելու համար, սուր ցավը կարող է նույնքան լուրջ լինել քաղցկեղով հիվանդ մարդկանց համար:

5 -

Հոգեկան վիճակի հանկարծակի փոփոխություն

Հանկարծակի փոփոխություն մտավոր կարգավիճակում կարող է լինել արտակարգ իրավիճակների համար թոքերի քաղցկեղով ապրող մարդկանց համար: Կան բազմաթիվ անհարմար պատճառներ , այդ թվում , չարորակ ուռուցքի հիպերկալեմիա , բայց կարեւորն այն է, որ գործը չի որոշվում, բայց պատրաստ է զանգահարել 911, եթե մարդը իսկապես շփոթված է:

Ախտանշանները կարող են ներառել հոլուշինացիաներ , քարոզչություն եւ ինչ-որ բան եք մեկնաբանել որպես շփոթություն կամ «դուրս գալ», որպես պատանի: Կան հարցեր, որոնք պարամեդիկները հաճախ հարցնում են, թե արդյոք հիվանդը շփոթված է: Ինչպես կարող եմ ասել, եթե որեւէ մեկը շփոթված է:

6 -

Վախկոտ կամ լուրջ ցնցողություն

Գիտակցության կորուստը (սինկոոպ) կամ զգացմունքը, ինչպես դուք կարող եք կորցնել գիտակցությունը, պատճառը 911-ին թոքերի քաղցկեղով զանգելը: Թոքերի քաղցկեղի բազմաթիվ բարդություններ կան, որոնք ներառում են մի շարք մարմնի համակարգեր, որոնք կարող են առաջացնել այս ախտանիշը, սակայն կարեւորը հնարավորինս շուտ բժշկական ուշադրություն է դառնում:

Ձեր ընտանիքի անդամները եւ ընկերները պետք է տեղյակ լինեն, թե երբ եք զանգահարել 911-ը, եթե չկարողանաք իմանալ, թե ինչպիսին է այս սցենարում: Կիսեք ձեր սիրելիների հետ այս ցուցակը ախտանշանները, որոնք առաջարկում են արտակարգ իրավիճակներ եւ ունենան ձեր ախտորոշման, դեղորայքի եւ բուժման մատչելի ցուցակը, եթե որեւէ մեկը պետք է խոսի ձեզ համար: Մի վերցրեք բուժքույրերին կամ նույնիսկ հիվանդանոցին, այս տեղեկատվությունը կունենա:

Ստուգեք այս նշանները եւ ախտանիշները, որոնք դուք գտնվում եք աննշան եւ դիտելու այս ախտանիշները.

• Տխրություն
• Խառնաշփոթություն
• Լսողության հանկարծակի նվազում
• Թունելի տեսիլքի սենսացիա
• Ներխուժում
• Flushing, եւ
• Հանգիստ

Եթե ​​զգում եք, որ զգայուն եք զգում, զգուշացրեք ընտանիքի անդամին զանգահարել 911-ին եւ հասնել այն դիրքորոշմանը, որով դուք կորցնում եք գիտակցությունը: Հաճախ խորհուրդ է տրվում գլխին նստել ձեր ծնկների միջեւ, բայց նույնիսկ դա կարող է վտանգավոր լինել, քանի որ աթոռի անկումը կարող է վտանգի ենթարկվել: Մի սպասեք, թե արդյոք ձեր ախտանիշները անցնեն, նույնիսկ եթե կարծում եք, որ ձեր ախտանիշների համար լավ հիմք կա:

7 -

Դեմքի, պարանոցի կամ լեզվական շողում

Անաֆիլակտիկ ցնցում , ալերգիկ ռեակցիայի ամենասարսափելի ձեւը հաճախ ուղեկցվում է արյան ճնշման խորը անկմամբ, թոքերի քաղցկեղ ունեցող մարդկանց համար արտակարգ իրավիճակ է: Դեղերի քանակով շատ մարդիկ գտնվում են թոքերի քաղցկեղի բուժման ընթացքում, որոնցից շատերը կարող են առաջացնել ալերգիկ ռեակցիաներ, լուրջ ալերգիկ ռեակցիայի ցանկացած նշան պետք է ուշադրություն դարձնել: Ալերգիկ ռեակցիայի հատուկ տեսակ, որը կոչվում է angioedema, կարող են առաջանալ քիմիաթերապիայի դեղեր օգտագործող մարդկանց մոտ, ինչպիսիք են Taxol (paklitaxel): Սա հաճախ առաջացնում է դեմքի խորը այտուցվածքը, հատկապես աչքերի շուրջ եւ մաշկը: Այս պայմաններից երկուսը կարող են զարգացնել ուժեղ քորոցներ, քրիզինգ , թուլություն եւ, ի վերջո, անգիտակիցություն:

Բարձրակարգ վենա կավա սինդրոմը կարող է նաեւ լինել բժշկական արտակարգ իրավիճակ թոքերի քաղցկեղով հիվանդների համար: Այս համախտանիշով, թոքերի վերին մասում գտնվող ուռուցքից հարեւան կառույցների վրա ճնշումը կարող է հանգեցնել գլխի լիարժեքության զգացում, լայնածավալ պարանոցային երակների եւ կրծքավանդակի այտուցվածության:

8 -

Հանկարծակի ոտքի թուլություն / թմրություն կամ աղիքի / միզապարկի հսկողության կորուստ

Ողնաշաքարային սեղմման (ողնաշարի) քաղցկեղի պատճառով ողնուղեղի տարածումը կարող է հանգեցնել բժշկական արտակարգ իրավիճակին, կամ գոնե մի իրավիճակ, որի ընթացքում արագ բուժումը կարող է օգնել պահպանելու գործառույթը: ՄՀՀ-ի ախտանիշները հաճախ սկսվում են ցավի կամ պարանոցի ցավից,

ՀԽՍՀ-ի շնորհիվ ծայրահեղության (կամ երկու) լուրջ թուլություն կամ թուլություն եւ աղիքի կամ միզապարկի հսկողության կորուստը կոչվում է « կուբա հավասար սինդրոմ» : Սա լուրջ արտակարգ իրավիճակ է, որը պետք է արագորեն զանգի 911:

Կան մի քանի ուղի, որի ընթացքում ողնուղեղի սեղմումը կարող է առաջանալ թոքերի քաղցկեղով հիվանդ մարդկանց մոտ, սակայն կարեւորն այն է, որ դա արտակարգ իրավիճակ է: Նույնիսկ գոյատեւման վատթարագույն քաղցկեղի դեպքում արտակարգ վիրաբուժական բուժումը կարող է պահպանել գործառույթը:

9 -

Ջերմություն

Տենդերը կարող է բժշկական արտակարգ իրավիճակ լինել թոքերի քաղցկեղով, բայց ջերմաստիճանը, երբ դա դառնում է արտակարգ իրավիճակ, մարդկանց միջեւ կփոխվի, եւ ինչ բուժումներ են տրվում:

Մենք դա արտակարգ դրսեւորում ենք, քանի որ չնայած լավ հակաբիոտիկների առկայությանը, ամեն տարի կան քաղցկեղի վերապրածներ, որոնք ժամանակին չեն դիմանում հակաբիոտիկների աշխատանքին:

101 F (կամ 100.5 F) մակարդակը հաճախ հղվում է որպես այն մակարդակին, որը գոնե ձեր բժշկին կոչ է անում, բայց դա տարբեր կլինի բոլորի համար: Թերությունները, ինչպիսիք են թոքերի քաղցկեղի քիմիաթերապիան , կարող են իջեցնել մարմնի կարողությունը վարակի դեմ պայքարելու համար , իսկ հակաբիոտիկները, որոնք սովորաբար օգտագործվում են որոշ մարդկանց համար, չեն կարող արդյունավետ լինել, երբեք չօգտագործեք հակաբիոտիկների հին դեղատոմս, որ դուք ունեք:

Սեպրիզի եւ սերմնացու ցնցումների սինդրոմը հստակ օրինակներ են արտակարգ իրավիճակների համար, որոնց համար թոքերի քաղցկեղով հիվանդները պետք է զանգահարեն 911: Բացի ջերմությունից, մարդիկ հաճախ ունենում են այլ ախտանիշեր, ինչպիսիք են `lightheadedness, սրտի արագ արագացում, շփոթություն եւ ցնցում: Կարեւոր է նշել, որ sepsis ունեցող որոշ մարդիկ ջերմություն ունենալու փոխարեն ունեն ցածր ջերմաստիճան (հիպոթերմիա):

Խոսեք ձեր բժշկին այն մասին, թե ինչ է ձեր նախազգուշական ջերմաստիճանը: Եթե ​​դուք գտնվում եք քիմիաթերապիայի ժամանակ, զգույշ եղեք ջերմության համար: Նույնիսկ եթե ձեր սպիտակ արյան բջիջները հաշվարկվում են նորմալ կամ նորմալ, կարծում են, որ որոշ դեպքերում, սպիտակ արյան բջիջները, որ մենք ունենք, կարող են աշխատել նաեւ քիմիաթերապիայի ժամանակ:

10 -

Կիրառվող Դոմի զգացում կամ «Վեցերորդ զգացում»

911-ը կոչելու պատճառներից մեկը դժվար է ձեր ինտուիտիվ զգացողությունն այն մասին, որ ինչ-որ բան իսկապես վատ է տեղի ունենում ձեզ համար: Դա կարող է լինել ձեր զգացող ախտանիշների համադրությունը, կամ ձեր մարմնի մեջ տեղի ունեցողը հանկարծակի խոր վախը: Վստահեք ձեր բնազդին: Բժշկության մեջ դեռ շատ բան չկա, բայց մեր մարմինները հաճախ հայտնաբերում են, թե որքանով են մեզ օգնում, երբ օգնության կարիք ունենք:

Դժվարության զգացումը, ըստ էության, ուսումնասիրվել է բժշկության մեջ, եւ այս հետազոտությունը ցույց է տալիս, որ սրտի կաթվածից առաջ մարդիկ առաջ են քաշվում, քանի որ մինչեւ արյան ճնշման հիմնական անկումը,

11 -

Արտակարգ իրավիճակներին պատրաստվելու համար

Ճիշտ այնպես, ինչպես մարդիկ պլանավորում են տորնադո, օգտակար է պլանավորել: Բժշկական արտակարգ իրավիճակների համար: Ինչպես բնական աղետի, շատերը չեն մտածում, թե ինչպես նրանք սովորաբար կցանկանային:

Հեռախոսահամարները պատրաստ են եւ հեռախոսը մոտենում է y- ն, եթե կասկածում եք, որ ձեր ախտանիշները որեւէ կերպ են փոխվում

Որոշեք, թե որքան ագրեսիվ եք ցանկանում լինել ժամանակից շուտ : Օրինակ, դուք բուժում եք կամ ավելի շուտ, ընդլայնել որոշակի կյանքի որակը: Եթե ​​դուք ավարտել նախապես հրահանգները, համոզվեք, որ դրանք հարմար են: Իդեալական աշխարհում, հիվանդանոցը պետք է ունենա բոլոր անհրաժեշտ գրառումները: Այնուամենայնիվ, կան ժամանակներ, որոնք պայմանավորված են հիվանդների մեծ ներհոսքով, ինչ-որ մեկը կարող է տեղափոխվել այլ հիվանդանոց:

Ընտանիքի կոնտակտների ցանկը հարմար վայրում Թոքերի քաղցկեղով մեկ կին պահեց փոքրիկ «գիշատիչ» տոպրակը, որը փաթեթավորված էր անհրաժեշտության հետ, ինչպիսիք են կոնտակտային տվյալները: Նա հայտարարեց, որ իրեն չի տառապում իրեն, քանի որ նա հղի է եղել, երբ նա նույն բանն արել է, իմանալով, որ աշխատանքի սկսվելուց հետո նա, ամենայն հավանականությամբ, մոռանում է շատ կարեւոր բաներ:

Վերցրեք բուժման ամփոփագիրը ձեր ունեցածի հետ: Եթե ​​ձեր շտապ օգնությունը շեղվում է, դա կարող է խնայել արժեքավոր ժամանակ, որի ընթացքում շտապ օգնության աշխատակիցները հետեւում են ձեր բժիշկներին եւ տեղեկատվությանը:

Եթե ​​ախտանիշները արագ են գալիս, առաջինը զանգահարեք 911: Թող շտապ բժիշկները եւ հիվանդանոցային շտապ օգնության աշխատակիցները կատարեն ձեր բժիշկներին հետեւելու աշխատանքները:

12 -

Արտակարգ իրավիճակների ախտանշանները կյանքի վերջում

Ցավոք, շատերը վերջանում են կյանքի վերջում հիվանդանոցում, նույնիսկ եթե տան մեջ մեռնելու իրենց ցանկությունն է: Եթե ​​դա ձեր ցանկությունն է, ապա քննեք այն հանգամանքները, որոնցով դուք կքննարկեիք ձեր սիրելիների հետ ուշադիր հոսպիտալացում, նախքան ճգնաժամին դիմելը (տես ստորեւ): Հնարավոր է, որ դուք կարողանաք իսկապես ցանկանում եք հոսպիտալացվել:

Նախ, այն կարող է օգնել որոշակի պայմաններ սահմանել: DNR- ն նշանակում է ոչ թե վերակենդանացնել: Սա նշանակում է, որ դուք չեք ցանկանում, որ արտակարգ իրավիճակների անձնակազմը կատարի CPR- ին (սեղմեք ձեր սիրտը կամ ցնցեք ձեր սիրտը, եթե դուք ունենաք աննորմալ սրտի ռիթմ, որը կհանգեցնի մահվան:) DNI նշանակում է, չեք intubate: Սա նշանակում է, որ դուք չեք ցանկանում, որ շտապ բժշկության մասնագետները տեղադրեն խողովակ, որը թույլ է տալիս շնչուղիների համար շնչել: Շատ դեպքերում հիվանդները ընտրում են DNR կարգը, որը ներառում է նաեւ երկուսն էլ: Կարեւոր է մի քանի պատճառներով այս որոշումները կայացնելուց առաջ զգալ այդ իրավիճակները: Սրտական ​​կալանքը չի նշանակում, որ ձեր սիրտը դադարեցվել է: Երբեմն նույնիսկ փոքր սրտի կաթվածը կարող է առաջացնել աննորմալ սրտի ռիթմ, որը կարող է մահացու լինել, եթե տրվի վերակենդանացում (օրինակ, ցնցում):

Եթե ​​դուք ունեք DNR կամ DNI կարգադրություն, համոզվեք, որ ձեր ձեռքի պատճենը կա, եւ ձեր ընտանիքը տեղյակ է ձեր որոշման մասին: CPR- ն հազվադեպ հաջող է, երբ ինչ-որ մեկը տերմինալային քաղցկեղ ունի, բայց որոշ երկրներում արտակարգ իրավիճակների պատասխանատուն պետք է կատարի CPR, նույնիսկ եթե կա CPR կարգ:

Բացի DNR- ից եւ DNI- ից, շատ կարեւոր է խոսել կյանքի վերջում հոսպիտալացման վերաբերյալ ձեր ցանկությունների մասին: Կյանքի վերջում շատ ախտանիշներ կան, որոնք կարող են պահանջել միջամտություններ, բացառությամբ վերակենդանացման կամ ինկուբացիայի: Օրինակ, դուք կարող եք ունենալ ձեր ախտանիշները (օրինակ, ծանր ցավը), նույնիսկ եթե դուք ունեք DNR / DNI կարգը:

Չնայած շատերը լրիվ առաջադրանքները կատարում են, չկա պաշտոնական DNH (հոսպիտալացված) իրավական փաստաթուղթ: Կյանքի վերջում անհարկի հոսպիտալացումից խուսափելու համար անհրաժեշտ է կանխատեսել, թե արդյոք հիվանդները որոշում են կայացնում, եւ ինչ պայմաններում նրանք հիվանդանոց են տեղափոխվելու: Եթե ​​դուք գտնվում եք հոսպիսին, ձեր հոսպիսների թիմը կարող է օգնել ձեզ արտահայտել ձեր ցանկությունները եւ կատարել այդ որոշումները:

_{Աղբյուրները.}

_{Cretikos, M., et al. Շնչառական տեմպը `անտեսված կենսական նշանը: Austalia բժշկական ամսագիր : 2008 թ .: 188 (11): 657-9:}

_{Ջոն Հոպկինսի բժշկություն: Արգանդի վզիկի սեղմում: Հասանելի է 02/16/16: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/conditions/nervous_system_disorders/spinal_cord_compression_134,13/}

_{Parkes, R. Շնչառության չափը. Մոռացված կենսական նշանը: Արտակարգ բուժքույր : 2011. 19 (2): 12-7:}

_{Շնչառական Ուռուցքաբանության Արտակարգ իրավիճակները: (2009): Հոլանդիայում, Frei քաղցկեղի բժշկության մեջ (9-րդ հրատարակություն): Pmph usa.}